1. INTRODUCCIÓN

El tracto digestivo puede considerarse como un tubo muscular revestido por un epitelio interno, cuya estructura varía a lo largo de los distintos segmentos según su función. Con algunas variaciones, la estructura de la musculatura es similar a lo largo de todo el tubo digestivo.

La función del tracto digestivo es recibir el alimento y fragmentarlos en porciones pequeñas, sobre los que luego actuan una serie de secreciones, principalmente enzimas, para convertir las moléculas grandes en otras más pequeñas, que puedan ser absorbidas hacia la circulación linfática y sanguínea.

Las moléculas pequeñas son principalmente aminoácidos, péptidos de pequeño tamaño, hidratos de carbono, azúcares y lípidos, que son trnasportadas por la sangre y la linfa, sobre todo hacia el hígado, donde se usarán como elementos básicos para la síntesis de proteinas esenciales, hidratos de carbono y lípidos.

El aparato digestivo se divide en las siguientes partes:

-Cavidad oral y sus componentes (lengua y dientes): se encargan de la ingestión y fragmentación preliminar de los alimentos.

-Vías simples (orofaringe, esófago y conducto anal): sólo sirven de transporte de los alimentos o sus residuos, en forma de heces, de un lugar a otro del aparato digestivo.

-Tracto digestivo(estómago, intestino delgado, colon y recto): secretan enzimas y otras sustancias que participan en la descomposición de los alimentos y en la absorción de las pequeñas moléculas producidas.

-Órganos secretores o glándulas anejas (hígado, páncreas y glándulas salivales): son glándulas que se sitúan fuera del tubo digestivo, pero que vierten su secreción en el, contribuyendo al proceso digestivo.

2. HISTOLOGÍA NORMAL

CAVIDAD ORAL Y SUS COMPONENTES

La cavidad oral se comunica con el exterior por el orificio anal (la boca). Los alimentos entran en el AD por esta cavidad y experimentan en ella una fragmentación antes de ser trasladados al estómago.

Además el material alimentario es humedecido por la secreción de las glándulas salivales, lo que facilita su fragmentación y la deglución.

La pared de la cavidad oral está compuesta por 3 capas principales:

-Epitelio escamoso estratificado. En su mayor parte no queratinizado, que reviste la cavidad oral.

-Submucosa, por debajo del epitelio y que contiene un nº variable de glándulas salivales.

-Fibras musculares esqueléticas, que se encargan de desplazar los alimentos.

La lengua es un órgano muscular móvil, implantado en el suelo de la boca, que contiene receptores gustativos especializados y que ejerce una función importante en el movimiento de los alimentos.

El paladar duro es inmóvil y proporciona una estructura rígida contra la que puede moverse la lengua.

Los dientes que está insertados en soportes óseos (la mandíbula y el maxilar), son la spiezas necesarias para fragmentar los alimentos ingeridos.

Aunque esta es la estructura general de la cavidad oral existen variaciones que vamos a ver a continuación.

*El epitelio queratinizado se debe al roce producido por el dorso de la lengua, las encías y el paladar duro.

■Orificio oral

Este orificio está limitado por los labiosm cuyas superficies externas se encuentran recubiertas por la piel pilosa con glándulas sudorípadas y sebáceas. La superficie interna de los labos está revestida por un epitelio estratificado queratinizado.

En las partes más profundas de los labios, existen haces d efibras musculares estriadas, dispuestas de forma concéntrica alredeor del orificio oral y que constituyen en el músculo orbicular de los labios, cuya función es abrir y cerrar el orificio de la boca.

En la submucosa existen glándulas salivales (glándulas labiales).

■Mejillas

Las mejillas está revestidas por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado grueso, aunque resultan frecuentes las áreas de queratinización como consecuencia de la fricción crónica de las prótesis dentarias mal ajustadas, o por mordeduras repetidas de las mejillas.

En la submucosa hay glándulas salivales menores (glándulas bucales) y algunas sebáceas, mientras que en profundidad se encuentran las fibras musculares esqueléticas que constituyen el músculo buccinador.

■Paladar duro

El paladar duro está cubierto por un epitelio escamoso estratificado. La submucosa contiene muchas glándulas salivales (glándulas salivales palatinas) y se encuentra unida con firmeza al periostio del hueso palatino.

No hay capa muscular.

■Paldar blando

Está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado y en un submucosa existen numerosas glándulas salivales pequeñas (glándulas salivales palatinas).

■Suelo de la boca

Está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado delgado, que se continua con el de la superficie ventral de la lengua.

Esta región es rica en glándulas salivales pequeñas (glándulas sublinguales menores) y también hay glándulas mayores situadas a ambos lados del frenillo de la lengua, en la superficie ventral de la lengua (glándulas sublinguales mayores).

■Lengua

La lengua es un órgano muscular que se proyecta hacia arriba y hacia delante desde el suelo de la boca.

La superficie ventral está cubierta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que se continua con el del suelo de la boca. La superficie dorsal está revestida por un epitelio escamoso estratificado grueso y especializado.

Presenta unas elevaciones en forma de cúpula del epitelio en el tercio posterior de la lengua, que se deben a la presencia de tejido linfoide por debajo del epitelio (tejido amigdalino lingual o amígdala ligual).

El epitelio superficial de los 2 tercios anteriores de la lengua presenta unas protusiones denominadas papilas. En el hombre hay 3 tipos de papilas linguales:

-Papilas circunvaladas o caliciformes. Son las más grandes pero las menos numerosas y aparecen como cúpulas aplanadas con una base estrecha en la superficie dorsal. Cada papila está rodeada por un conducto estrecho en forma de fosa, en cuyo epitelio existen numerosos botones gustativos, que parece ser detectan el sabor amargo.

Existen pequeñas glándulas salivales(glándulas de Von Ebnes) que vierten su contenido en los conductos.

Estas papilas se disponen formndo una V que separa la lengua en 2 partes: el tercio posterior y los 2 tercios anteriores.

-Papilas filiformes. Son las más numerosas y se encuentran sobre todo en el dorso de la lengua. Son altas, estrechas, y puntiagudas y están queratinizadas. No contienen botones gustativos identificables.

-Papilas fungiformes. Están diseminadas entre las filiformes, dipuestas al azar sobre el dorso de la lengua, y tienen forma de hongo.

Los botone sgustativos están situaos en el epitelio de revestimiento. Los situados en la punta de la lengua detectan el sabor dulce, mientras que los situados un poco más hacia atrás y en los bordes laterales detectan el sabor amargo.

La musculatura de la lengua está compuesta por fibras esqueléticas dispuestas en bandas lingitudinales, transversales y oblicuas, con una cantidad variable de tejido adiposo entremezclado, lo que permite una gran movilidad para la manipulación de los alimentos y su fragmentación, para desplazarlos hacia la parte posterior antes de la deglución y para la articulación de las palabras.

En la unión entre el trecio posterior y los 2 tercios anteriores existen numerosas glándulas salivales (glándulas linguales) con lámina propia y capa muscular.

■Glándulas salivales

La boca recibe secreción salival de las glándulas situadas dentro y fuera de ella. Estas glándulas pueden contener células mucosa, serosas o una mezcla de ellas. Las glándulas serosas secretan una solución acuosa contiene enzimas (amliasa, lisozima), Ig A y lactoferrina (sustancia sfijadora del hierro).

Las glándulas salivales mayores están situadas fuera de la boca y vierten en ella su secreción a través de conductos excretores largos, mientras que las glándulas menores, situadas sobre todo en la submucosa de la cavidad oral vierten su secreción a través de conductos cortos.

Las glándulas salivales principales son: las submandibulares, las parótidas y las sublinguales.

Glándulas submandibulares

Están situadas a uno y a otro lado del cuello, por debajo de la mandíbula : sus conductos excretores se abren a ambos lados del frenillo de la lengua, y se llaman conductos de Warthon.

Son glándulas mixtas, con elementos serosos y mucosos, aunque predominan los primeros. Sus células secretoras serosas son células epiteliales, de aspecto rechoncho, llenas de gránulos prominentes de cimógeno que se tiñen de color púrpura(H-E).

Las células mucosas se tiñen en tono pálido y contienen abundante citoplasma claro (H-E).

Los acinos secretores desembocan en conductos intercalares (epitelio columnar cúbico o bajo) que confluyan para formar los conductos intralobulillares o estruados (epitelio columnar alto). Los conductos intralobulillares se funden para formar los conductos interlobulillares(epitelio no estriado, a menudo pseudoestratificado) los cuales se reunen formando los conductos mayores (alguno de ellos tienen epitelio ciliado):

Glándulas parótidas

Se sitúan delante y debajo del pabellón auricular, una en cada lado de la cara. Sus conductos se abren en la cavidad oral frente al segundo molar superior de cada lado y se denominan conductos de Stenon.

Presentan glándulas serosas ricas en gránulos de cimógeno, con una cantidad variable de tejido adiposo.

Glándulas sublinguales

Se sitúan en el suelo de la boca,a ambos lados del frenllo lingual, y sus conductos se abren en la lengua, cerca de los conductos submandibulares o junto con ellos. Se componen predominantemente de células mucosas.

CONDUCTOS SIMPLES

Los conductos simples son tubos de transporte a través de los cuales pasan los alimentos ingeridos sin experimentar cambios metabólicos significativos.

■FARINGE

La desembocadura de la boca en la faringe es la orofarnge, mientras que la abertura nasal se denomina nasofaringe. La faringe comunica también con el oido medio través de la trompa de Eustaquio. La orofaringe y la nasofaringe está tapizadas por epitelio escamoso estratificado en gran parte queratinizado. En la nasofaringe el epitelio cambia a epitelio columnar ciliado cerca de las cavidades nasales. La submucosa de la faringe posee abundante tejid linfoide, con un agragado especialmente prominente en la nasofaringe, que forma la amígada faríngea o adenoides. En la orofaringe existen grandes amigdalinas linfoides, a ambos lados de la linea media, que se denominan amiígalas palatinas. Hay mucho tejido linfoide porque es dónde están localizadas las amígdalas linfoides.

■ESÓFAGO

Se sitúa entre la faringe y el estómago, desde el cartílago cricoides pasando por el mediatino hasta llegar a atravesar el diafragma antes de desembocar en el estómago. Mide unos 25 cm de longitud aproximadamente.

Presenta una musculatura desarrollada porque al no tener movimientos peristátlticos como el estómago, algo tiene que impular los alimentos.

Mucosa

Es protectora porque sino se destruyen las células.

La mucosa del esófago está compuesta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado (excepto en la unión esofagogástrica) con una lámina propia y una muscular. La zona basal del epitelio tiene varias capas d egrosor, con células cúbicas o rectangulares, con núcleos oscuros y citoplasmas que no contienen glucógeno. Por encima de la capa basal, las células son más grandes y pueden contener abundante glucógeno, volviéndose más planas a medida que nos acercamos a la luz.

La lámina propia consiste en fibras de colágeno dispuesta de forma laxa, con fibroblastos en una matriz de glucosaminoglicanos y algunas células (linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas y mastocito).

La muscular de la mucosa tiene un grosor variable, siendo más gruesa cerca de la unión esofagogástrica.

Es gruesa para facilitar el paso del alimento.

*Glándulas cardiales: ubicdas en la lámina propia limitadas a una pequeña porción de la parte supeior e inferior.

Submucosa

La submucosa del esófago es ancha y contiene glándulas mucosas que secretan mucinas ácidas. Cada glándula tiene 2-5 lóbulos que drenan en un conducto corto, el cual penetra a través de la muscular de la mucosa, la lámina propia y el epitelio hasta abrirse en la luz del esófago. Los agregados de células linfoides son frecuentes en la submucosa del esófago, sobre todo cerca de la unión esofago-gástrica. Abundan además los vasos sanguíneos y linfáticos.

*Glándulas submucosas: mitad superior, estructuras túbulo acinares mucosas que drenan a la superficie epitelial.

Muscular

La capa muscular varía a lo largo de su longitud, aunque en general forma láminas circulares y longitudinales.

En el tercio superior del esófago hay músculo estriado, pero en el tercio medio se encuentran fibras lisas y estraidas. Las capas musculares del tercio inferior son de músculo liso por completo y se continuan con las capas musculares lisas del estómago.

Unión esfago-gástrica

El fragmento del esófago situado por debajo del diafragma (1-1,5 cm) está recubierto por un epitelio columnar similar al de la región del cardias gástrico; esta zona se denomina unión esofago-gástrica y constituye una zona importante de anomalías patológicas. Tiene un epitelio escamoso columnar porque tiene epitelio del esófago (escamoso) y del estómago (columnar). Es una zona de frecuente ulceración, cáncer y esclerosis debido:

-cambio de epitelio

-El epitelio columnar del estómago tiene células principales que tienen psinógeno y células que producen ácido clorhídrico. En el momento que el ácido clorhídrico entra en contacto con la mucosa se irrita, siendo una mucosa irritada, más fácil de tener patologías.

■CONDUCTO ANAL

El conducto anal transporta los residuos de los alimentos, una vez digeridos y extraído su contenido en agua (heces), desde el recto hasta el exterior, mediante un proceso conocido como defecación. Es un tubo de unos 3-4 cm de longitud, controlado por 2 esfínteres: el esfínter anal interno y esfínter anal externo. El esfínter interno es de músculo liso y está controlado por el SNA y responde a la distensión del recto. El esfínter externo es de músculo estriado y de contracción voluntaria.El extermo superior del conducto anal está revestido por un epitelio idéntico al del recto (columnar), pero luego cambia a otro escamoso estratificado no queratinizado.

Existen 2 plexos venosos asociados al conducto anal:

-plexo hemorroidal interno: que se sitúa en la submucosa del extermo superior del conducto anal.

-plexo hemorroidal externo: que se encuentra en el extremo inferior, en la unión del conducto anal con piel perianal.

TRACTO DIGESTIVO

El tracto digestivo comprende: estómago, intestino delgado e intestino grueso.

Vamos a estudiar la composición general de la pared del TB, aunque más adelante se estudiará con más detalle cada una de las partes.

Mucosa

La mucosa está compuesta por el epitelio, la lámina propia y la muscular, siendo el componente más variable a lo largo de todo el TB, y suele contener una mezcla de células epiteliales con capacidad de absorción y secreción.

El epitelio está mantenido por la lámina propia, compuesta por células de sostén y sus productos, incluyendo el colágeno. Además contiene vasos sanguíneos pequeños, linfáticos, fibras nerviosas y células de defensa (sobre todo macrófagos y linfocitos).

La zona profunda de la lámina descansa sobre una capa muscular delgada, la muscular de la mucosa.

Submucosa

La submucosa está siatuada entre la mucosa y la capa muscular principal del TB. Se compone de fibroblastos, colágeno, matriz acelular, fibras nerviosas, vasos sanguíneos y linfáticos.

Además en la submucosa existen grupos de células ganglionares del sistema de inervación autónoma del TB y agregados de células linfoides y folículos que forman parte del tejido linfoide asociado al TD (GALT).

Musculatura

La musculatura es la responsable del movimiento del contenido luminal a lo largo del TB, desde la boca hasta el ano.

El movimiento se consigue mediante el peristaltismo, que es un movimiento de impulsión que consiste en ondas contráctiles que empujan el contenido luminal hacia el segmento siguiente, que etsá todavía relajado.

Siempre se han descrito las capas musculares como una capa longitudinal externa y una capa circular interna, pero en realidad están dispuestas en forma de espiral, de forma que la capa interna circular es una espiral compacta, y la capa longitudinal externa es una espiral más alargada.

Este patrón básico de la musculatura sufre algunas modificaciones en algunas áreas concretas, debido a la presencia de algunos músculos esqueléticos, o bien, porque se produce un incremento de la capa circular que actúa como esfínter, cuya contracción ocluye a la luz del conducto y evita asi el paso del contenido luminal.

Entre los esfínteres destacan:

-Esfínter pilórico. Situado entre el estómago y el duodeno. Al contraerse retrasa el vaciamiento gástrico, prolongando así la digestión de los alimentos en el estómago.

-Esfínter esofagogástrico (cardias). Impide el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago.

-Válvula ileo-cecal. Retrasa el paso del contenido ileal hacia el ciego.

-Esfínteres anal interno t externo.

Adventicia

Es la capa externa del TB y rodea a la musculatura externa. Se compone de colágeno y fibroblastos en una matriz que contiene una cantidad variable de adipocitos. Contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

La superficie externa de la adventicia está cubierta en gran parte por un epitelio aplanado, el mesotelio, que es idéntico al que reviste la cavidad peritoneal, ya que el TB discurre por ella.

La adventicia cubierta por mesotelio (es decir, la del estómago y gran parte del intetsino delgado y grueso) se denomina habitualmente serosa.

Tejido linfoide asociado al tracto digestivo (GALT)

A lo largo del TB, la lámina propia contiene células del sistema inmunitario incluyendo linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

Las células linfoides se disponen habitiualmente formando folículos grandes, en la mucosa, y en parte de la submucosa. En el íleon, los folículos se agregan para formar nódulos de tamaño bastante grande, que se llaman placas de Peyer.

Inervación

El intestino cuenta con inervación intrínseca y extrínseca.

La inervación intrínseca está formada por un conjunto de nervios y células ganglionares existentes en la submucosa que constituyen el plexo de Meissner, y por otro plexo que se sitúa entre los componentes circular interno y longitudinal externo de la capa muscular, que se denomina plexo de Auerbach.

La inervación extrínseca está regulada por 2 plexos abdominales, uno que el simpático y otro que es el parasimpático, de modo que ambos modulan la actividad de la inervación intrínseca del intestino.

■ESTÓMAGO

Los alimentos pasan al estómago desde el esófago, dónde se retienen los alimentos fragmentados, para ser marcerados y digeridos. El esfínter pilórico evita el paso de los alimentos hacia el duodeno hasta que se han convertido en una pasta semilíquida espesa llamada quimo.

La pared muscular del estómago varía del patrón ya comentado por una tercera capa de fibras musculares oblicuas, situada por dentro de la capa circular y que facilita la mezcla de los alimentos con las secreciones de la mucosa gástrica.

Los alimentos son convertidos en quimo por las secreciones vertidas en la luz por la mucosa gástrica, que son las siguientes:

-ácido clorhídrico

-enzimas proteolíticas, sobre todo pepsina

-pequeñas cantidades de otras enzimas (renina, lipasa gástrica..)

-mucinas

Epitelio

La superficie de la mucosa está aumentada por las invaginaciones.

Las funciones del epitelio gástrico son la secreción de ácido y enzimas digestivas, así como la secreción de moco para lubricar los alimentos ingeridos y protegerse a si mismo frente a la acción corrosiva del ácido y las enzimas.

Los diversos tipos de células que existen en la mucosa gástrica son:

-Células mucosas. Son de 2 tipos: superficiales y células mucosas del cuello (se localizan en el cuello de las glándulas gástricas). Las células mucosas superficiales son altas y columnares, con núcleos basales y citoplasma apical claro, con numerosas vacuolas pequeñas de mucina, que se vierten en la luz mediante exocitosis. La superficie luminal de las células mucosas superficiales presenta escasas microvellosidades cortas, con un glicocálix superficial.

Las células mucosas delcuello son más pequeñas y de forma menos regular que las superficiales, porque se encuentran comprimidas y distorsionadas por las células adyacentes. Tienen un núcleo basal y un citoplasma granular, debido a la presencia de vacuolas de mucina (no vacían van aomulando), más pequeñas que las existentes en las células superficiales, pero que no se agregan cerca de la superficie luminal como ocurre con las células mucosas superficiales. El poco es PAS positivo porque es un polisacárido.

-Células productoras de ácido (oxínticas o parietales). Son de forma piramidal, grandes, con núcleos centrales y citoplasma eosinófilo pálido, que muchas veces aparece vacuolado, sobre todo alrededor del núcleo. Su citoplasma basal es amplio, mientras que su parte apical es estrecha al estar comprimida entre las células adyacentes. Estas células tienen una amplia superficie luminal gracias a la presencia de profundas invaginaciones subiertas con microvellosidades que forman los denominados canalículos en el citoplasma, cerca de los canalículos existen grupos de vesículas redondas u ovales que participan en la transferencia de sustancias desde el citoplasma hasta la luz del sistema canalicular. Además hay abundantes mitocondrias(debido a que estas células suministran la energía suministrada por las mitocondrias para sintétizar factor intrínseco y ácido) y un aparato de Glogi pequeño y poco retículo endoplasmático rugoso,en estos 2 últimos orgánulos es debido a que las células parietales no realizan funciones relacionadas con las que realizan estos orgánulos.

Estas células tienen abundante cantidad de anhidrasa carbónica que es fundamental para la generación de iones H+ para producir el ácido clorhídrico.

Además las células parietales sintetizan también factor intrínsecos que es una glucoproteina que se une a la vitamina B12 para poder ser absorbida por el TB.

-Células productoras de enzimas (principales o zimógenas): tienen núcleos basales grandes y contienen gránulos citoplasmáticos: eosinófilos, así como un RER abundante(porque tiene proteinas que contienen HCL de las parietales para transformar el psinógeno en psina). Los gránulos contienen el precursor enzimático inactivo pepsinógeno,que pasa a la luz gástrica, donde es convertido por el ácido gástrico en la enzima proteolítica activa, la pepsina. Esta enzima rompe las moléculas proteínicas grandes en otras más pequeñas, y es responsable de gran parte de la conversión de las partículas alimentarias sólidas en quimo líquido.

-Células madre. Son los elementos precursores de las células de la mucosa gástrica. Son células pequeñas con núcleos basales ovales y sin especializaciones citoplasmáticas cuando son indiferenciadas, y que se van a diferenciar en células mucosas, principales, parietales y endocrinas.

Aunque no soy muy abundantes en el hombre, su cantidad y actividad aumenta cuando el epitelio gástrico sufre un daño continuado, como en el caso de una irritación crónica de la mucosa (gastritis crónica). La actividad de estas células permite una rápida reepitalización de las áreas ulceradas del estómago. Con H-E se ven sin especialización citoplasmática porque puede ser precursora de diferentes células (parietales, principales..) y el citoplasma cambia según la célula que sea.

-Células endocrinas. Son pequeñas y redondas y se localizan sobre la membrana basal del epitelio. Presentan un núcleo central redondo teñido de oscuro y anillo de citoplasma claro. Las células que almacenan y secretan serotinina, somatostatina y una sustancia similar al péptido intestinal vasocactivo (VIP) están en el cardias; cuerpo y antro del estómago. Las células secretoras se gastrina se localizan en la mucosa pilórica.

Para determinar que son estas hormonas hay que realizar inmunohistoquímica porque sino no se ven.

Zonas mucosas

La mucosa gástrica puede dividirse en 3 zonas histológicas:

A. Zona superficial . Es bastante constante respecto al contenido y estructura en todo el estómago. Se compone de una capa de células mucosas superficiales con invaginaciones que se llaman fosas, fóveas o criptas.

B. La zona del cuello es estrecha y está constituida por células madre inmaduras mezcladas con algunas células mucosas del cuello. Las células madre proliferan y migran hacia arriba para sustituir a las células mucosas de la zona superficial, y hacia abajo para sustituir a los tipos de células existentes en la zona profunda de las glándulas.

C. La zona profunda está compuesta por glándulas cuya base se encuentra junto a la muscular de la mucosa, o cerca de ella, mientras que los exámenes superiores se abren en las bases de las criptas de la zona superficial. La estructura de la zona profunda varía describiendo 3 grandes patrones histológicos que corresponden a 3 áreas del estómago: el cardias, el cuerpo y el píloro.

En el cardias las zonas superficial y profunda tienen aproximadamente el mismo grosor. La zona profunda está compuesta de glándulas tubulares y ramificadas constituidas por células mucosas y algunas endocrinas y parietales. La zona superficial contiene células mucosas.

En el cuerpo la zona superficial representa sólo el 25% o menos del grosor de la mucosa. La zona profunda se compone de glándulas tubulares rectas, largas con el extremo superior que se abre en la base de las criptas, a través de una región del cuello más o menos estrecha. En las criptas sencillas se abren de 1-4 glándulas mientras que en las fusionadas se abren de 2-8 glándulas. Las glándulas están compuestas por células parietales, principales, mucosas y células endocrinas diseminadas. La zona superficial está compuesta por células mucosas y la zona del cuello contiene células mucosas del cuello y células madre.

En el píloro la zona superficial ocupa un poco más del 50% de la mucosa. La zona profunda se compone de glándulas tortuosas y ramificadas y están constituidas por células mucosas del cuello, células parietales y numerosas células endocrinas. El contenido celular de la zona superficial y del cuello es el mismo que en el cardias y el cuerpo.

Hay muchas células endocrinas y pocas princpales porque cuándo llega al píloro el bolo, la digestión está hecha.

■INTESTINO DELGADO

El intestino delgado es el órgano principal para al absoción de aminoácidos, azúcares, grasas y algunas moléculas grandes producidas por la digestión de los alimentos, y además segrega algunas enzimas para completar los procesos digestivos iniciados en el estómago.

Como el ID es el princiapl lugar de absorción del TD, presenta una serie de variaciones en la mucosa y submucosa con el fin de incrementar la superficie de absorción.

Arquitectura:

-La mucosa y la submucosa forman numerosos pliegues, que son más prominentes en el yeyuno y que no existen en el tramo distal (válvulas conniventes).

-La superficie de los pliegues presnetan vellosidades que sobresalen en la luz intestinal. Casi todas las vellosidades del adulto tienen forma digitiforme.

-Existen criptas o glándulas tubulares que se extienden hacia abajo desde la base de las vellosidades hasta la muscular de la mucosa (criptas de Lieberkuhn).

Respecto a la musculatura, el ID presneta la organización habitual, es decir, una capa externa de musculatura longitudinal y otra capa interna circular. La submucosa presenta en GALT especialmente prominente.

El ID mide aproximadamente 6 m y se divide de 3 segmentos:

A. Duodeno. Mide unos 20-25 cm, tiene forma de C y se encuentra dispuesto alredeor de la cabeza del páncreas. Los conductos colédoco y pancreático se abren en el dudodeno en su parte cóncava. Contiene glándulas de Brunner en la submucosa.

B. Yeyuno. Se extiende desde el final del duodeno hasta la unión con el íleon. Es la zona de absorción principal del ID, por lo que presenta un mayor desarrollo de los pliegues y de las vellosidades.

C. Íleon. Se extiende desde el yeyuno hasta la válcula ileocecal. Las células linfoides se agregan en grandes nódulos (placas de Peyer) que expanden la lámina propia de la mucosa, interrumpen su muscular y se extienden por la submucosa.

Epitelio

Las células que constituyen el epitelio del ID son:
-Enterocitos. Son las principales células de las vellosidades, cuya función es la situada cerca de la absorción. Son células columnares altas, con un núcleo redondo u ovalado situado cerca del tercio inferior de la lengua.

La superficie luminal de los enterocitos está especializada, de modo que cada célula posee 2000-3000 micrivellosidades altas muy próximas entre si, subiertas por una glucoproteina, el glicocálix. Las microvellosidades constituyen el denominado ribete en cepillo que se ve con el ME. El glicocálix se ve de un tono grisáceo ténue cubriendo las microvellosidades y contiene enzimas (sacarosa, lipasa, lactasa, peptidasa y fosfata alcalina) importantes para la digestión y el transporte. El glicocálix diferencia un enterocito de otro. La absorción se facilita por las microvellosidades.

El citoplasma de los enterocitos contiene lisosomas, REL, AG, lisosomas y polirribosomas.

Las paredes laterlaes de los enterocitos muestran interdigitacioes complejas y son los sitios de la actvidad Na+ y k+ ATPasa.

-Células mucosas o caliciformes. Se observan habitualmente en los 2 tercios superiores de las criptas, anque a veces también están diseminadas entre los enterocitos de las vellosidades.

Se caracteriza por contener gránulos de mucina en la parte apical del citoplasma, de forma que cuándo la célula está repleta de gránulos se descarga sobre la superficie. Son menos frecuetes en el dudodeno, y abundan más en el yeyuno e íleon, sobre todo cerca del cielo.

-Células de Paneth. Se hallan en el tercio inferior de las criptas.

Contienen núcleos basales y gránulos eosinófilos grandes en su citoplasma apical, el citoplasma restante en rico en RER; siendo estas acracterísticas propias de las células secretoras de proteinas.

La enzima antibacteriana lisozima abunda en estas células, lo que sugiere un posible papel en el control de a flora bacteriana del ID. La lisozima rompe las unciones de ka pared bacteriana, por eso hace la función de protectora.

-Células endocrinas. Predominan en el tercio inferior de las criptas, y también enlas zonas más altas de las vellosidades.

El citoplasma contiene gránulos neuroendocrinos y su superficie apical está dotada de microvellosidades.

Entre las secreciones de estas células (hormonas y peptidos) destacan: serotinina, enteroglucagón, somatostatina, secretina, gastrina, motilina y VIP.

Son muy abundantes.

-Células madre. Se encuentran sobre todo en la base de las criptas. Cuándo estas células semultiplican tienen como objetivo reemplazar a las células mucosas y los enterocitos , ya que estas élulas se renuevan con rapidez y se desprenden desde las puntas de las vellosidades a los 5 días de producirse. También sirven para sustituir a las células de Paneth y a las endocrinas.

Antes de transformarse en formas maduras, las células madre se diferencian en células intermedias, que tienen características tanto de las células mucosas como de los enterocitos.

Lámina propia

Se observa con mucha más claridad en el centro de las vellosidades intestinales.

Se compone de colágeno, fibras de reticulina, fibroblastos y matriz de glucosaminoglucanos, con vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Además existen linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos y mastocitos.

Los vasos sanguíneos y los linfáticos son especialmente prominentes en las vellosidades y existe un linfático central que corre en dirección vertical descendente por el centro de cada vellosidad y que se llama quilífero.

Submucosa

La submucosa del ID contiene linfáticos, vasos sanguíneos y el plexo submucoco de nervios y células ganglionares (plexo de Meissner). Además contiene agregados linfoides del GALT.

En la submucosa del dudodeno se encuentran las glándulas de Brunner que son prominentes y secretoras de moco. Son similares a las glándulas de la región pilórica del estómago, y se abren en las bases o en los lados de las criptas de la mucoa.

Estas glándulas secretan un material mucoide alcalino (pH 8-9,5), que protege a la mucosa duodenal frente al quimo ácido del estómago.

■INTESTINO GRUESO

El intetsino grueso comprende las porciones siguientes: ciego, colon ascendente, transversa y descendente, colon sigmoide y recto.

La estructura del intestino grueso es bastante constante en toda su longitud, aunque existen variaciones regionales entre el ciego y el recto.

La función principal del IG consiste en convertir el contenido líquido procedente del ID en un material de desecho indigerible y sólido; las heces. Esto se consigue mediante la reabsorción paulatina del agua y de las sales solubles del contenido intestinal, hasta transformarlo en semisólido. Al aumentar la solidez de las heces se hace necesaria la mucina, que actúa como lubricante para facilitar el avance a lo largo del intestino.

Epitelio

En un epitelio primático simple con pocas células y glándulas pràcticamente rectas.

Está formado por una mezcla de células de absorción y células mucosas, que se encuentran formando invaginaciones tubulares rectas no ramificadas.

Los tipos de células existentes son:

-Células columnares. Son las más numerosas en el IG. Son células delgadas ya que se encuentran comprimidas entre las células mucosas, mucho mayores. Sus superficies luminales tienen un ribete en cepillo con microvellosidades, pero carecen de las enzimas del ribete en cepillo y por lo tanto no participan en la digestión propiamente dicha. Se cree que estas células realizan la funcón de absorción de sal y de agua del colon. Prsentan actividad Na+ y K+ ATPasa en sus membranas basales.

-Células mucosas o caliciformes. Poseen numerosos gránulos de mucin, siendo mayores en el colon sigmoide que el recto, que en el ciego y en el colon ascendente.

-Células madre. Son las precursoras de otros tipos de células y están situadas en la base de las invaginaciones tubulares se transforman en células mucosas o en células endocrinas intestinales.

-Células endocrinas. Son poco numerosas en el IG. Tienen la base ancha y una superficie apical cubierta de micrivellosidades. Los gránulos están en posición basal respecto al núcleo. Entre las sustancias destacan: somatostatina, glucagón, sustancia P. Están de la mitad para abjo. En el ID las células endocrinas no tienen microvellosidades y en el grueso están recubiertas de microvellosidades porque en el grueso se realiza mucha absorción.

Lámina propia

Está constituida por colágeno, reticulina, fibroblastos, una matriz de glucosamioglucanos y células diversas, entre las que destacan linfocitos y eosinófilos, y también folículos linfoides pequeños (GALT). Tienen mucifagos que son macrófagos llenos de mucina.

Muscular

La túnica muscular del IG consta de una capa circular interna y otra capa longitudinal externa, que no es contínua y se concentra en 3 bansas, las tenias del colon.

Se diferencia de la del ID en que en el grueso existen concentraciones de tejido conjuntivo que da lugar a las tenias.

La muscular de la mucosa en continua.

Submucosa

-plexos submucosos que envían finas ramas a la lámina propia.

Capa muscular propia

Es discontinua y contiene las tenias.

■APÉNDICE

-Misma estructura básica qu el IG

-5-10 cms de diámetro

-Epitelio de tipo colónico

-Lámina propia

-Con abundante tejido linfoide formando folículos

-No existe al nacer

-Aparece a lolargo de los primeros 10 años

-trofia de tejido linfoide

-Submucosa: basos sanguíneos, nervios y tejido linfoide

-Muscular propia

-Longitudinal externa

-Circular interna

-Mesenterio: células mesoteliales

3. TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DEL MATERIAL

La citología exfoliativa del aparato digestivo se realiza fundamentalmente sobre el esófago, estómago e intestino grueso, aunque también pueden obtenerse muestras de dudodeno, conductos biliares y del páncreas.

Las técnicas de obtención del material pueden agruparse en 3 principales: lavado, abrasión y cepillado con visión directa, aunque luego especificaremos más estas técnicas y otras técnicas y otras diferencias para cada zona del tracto digestivo.

Lavado

Consiste en la inyección de diferentes líquidos (suero fisiológico, solución de Ringer), en la zona a investigar. Posteriormente se aspira el líquido extraido, que contiene células, se procesa mediante centrifugado u otras técnicas de concentración celular, y se extiende este material sobre los portaobjetos que son fijados y teñidos para realizar sobre ellos el diagnóstico citológico.

Abrasión

Consiste en la introducción de una sona que presenta en su extremo un glubo, en la zona deseada. Una vez allí, se hincha el globo, que presenta unas paredes rugosas, las cuales se frotan en diferentes direcciones, lo que permite que las células de revestimiento del órgano, se adhieran a la superficie del globo.

Luego se colapsa el globo, y el material que hay en sus paredes se extiende sobre un portaobjetos que luego se fija y se tiñe para realizar sobre él el diagnóstico citológico.

Cepillado con visión directa

Es la técnica de elección en el diagnóstico citológico de la patología digestiva.

Consiste en la introducción de un fibroscopio flexible, que mediante un sistema óptico, permite ver la cavidad a estudiar. Una vez identificada la lesión a estudiar, a través de un canal que lleva el fibroscopio, se introduce un cepillito con el que se rasca la zona deseada. Posteriormente se extrae el cepillo y el material atrapado entre sus cerdas se extiende sobre el portaobjetos, estudiándose luego igual que en los casos santeriores.

Este sistema permite además la obtención, mediante una pequeña pinza de material de biopsia, que complementa el estudio citológico, dando mayor seguridad en el diagnóstico.

■A. Recolección de muestras del esófago

En condiciones normales, como el esófago está revestido por un epitelio plano estratificado no queratinizado, la citologá está representada por células escamosas de estratos superficiales o intermedios, que a veces se acompaña de células de las capas más profundas (de aspecto parabasal). No es infrecuente encontrar también células del epitelio respiratorio deglutidas, así como células del revestimiento gástrico.

Los componentes celulares del esófago son muy similares a los extendidos vaginales.

Lavados esofágicos

El paciente debe estar en ayunas el día del examen citológico. Antes del lavado se vacía el estómago. La lesión se lava con 20 ml de solución salina fisiológica mediante control directo con el esofagoscopio. El líquido aspirado se centrifuga reapidamente y se pone en una solución de 2 partes de formol y 98 partes del alcohol al 40%.

Cepillados esofágicos

Como la pared esofágica es fina, al hacer la biopsia se corre el riesgo de perforarla, por lo que el raspado con un cepillito es mucho más eficaz y menos peligroso que la biopsia endoscópica. El sitio de la lesión se localiza mediante radiografías, y no se deben hacer los estudios citológicos hasta 48 horas después de la radiografía porque la contaminación de bario dificulta el estudio microscópico.

Se introduce una sonda Levin a través de la cual se pasa el cepillo, se hace el raspdado y luego se extrae el cepillo extrauendolo junto con la sonda. Las células extraidas se extienden sobre un porta y luego se fijan inmediatamente con éter y etanol al 95%.

Método de la esponja encapsulada

Consiste en la introducción de una esponja de espuma de poliuretano de 25 mm de diámetro, y que está atada a un hilo que tiene marcada su longitud.

Esta esponja va introducida en una cápsula soluble para medicamentos, que el paciente ingiere con un poco de agua.

La cápsula de gelatina se disuelve en el estómago a los pocos minutos de deglutirla; después de retira con suavidad la esponja que se ha agrandado como una bolsa, poniendo especial cuidado en su paso por la unión cardioesofáica. Los extendidos se consiguen exprimiento la esponja sobre los portaobjetos.

■B. Recolección de muestras del estómago

Lavados gástricos

El procedimiento para esta técnica es el siguiente:

-Se introduce por la nariz o por la boca una sonda Levin con el paciente sentado o en decúbito y se conecta la sonda con una jeringa de 50 ml.

-Se aspira el contenido del estómago y se descarta. Se administran 100 ml de solución fisiológica o de agua corriente, y se aspira el líquido. Esto se repite varias veces hasta aspirar un líquido claro a simple vista. Esta limpieza preliminar es muy importante, ya que la mayoría de los resultados falsos negativos se deben a muestras inapropiadas contaminadas con alimentos, moco y células extragástricas.

-Por la sonda se pasan unos 200 ml de diversas soluciones de lavado con la jeringa de 50 ml, repitiendo las inyecciones rápidas y las aspiraciones lentas varias veces y en diversas posiciones del paciente (decúbito ventral, dorsal, lateral u sentado). Por último se aspira bien todo el líquido.

-La muestra se envía rapidamente al laboratorio y se centrifugan 5 min a 1500 rpm en tubos de 50 ml.

-Los extendidos se preparan a partir del sedimento obtenido y luego se fijan en fijador de éter-etanol o en etanol al 95%.

Método del globo abrasivo

Se utiliza en este método un globo de goma cubierto con una malla de seda, el cual se conecta con una conda doble. Una luz de la sonda es para inflar el globo y la otra para aspirar el líquido.

Con el paciente en ayunas se lava primero el estómago y antes de introducir el globo se rocia la garganta con un anestésico. Se le indica al paciente que trague el globo hasta llegar al estómago; se aspira el líquido retenido y se infla el globo. Se lleva el globo hasta el píloro y luego se tracciona hasta el cardias para que raspe la pared gástrica. Una vez retirado el globo se lava con solución fisiológica, se centrifuga y se preparan extendidos del sedimento.

■C. Recolección de muestras del dudodeno, páncreas y vías biliares

A. Para estudiar esta parte del tubo digetsivo es preciso alcanzar endoscópicamente el dudodeno con un fibroscopio algo más largo que el gastroscopio haitual. Una vez en el duodeno si hay alguna lesióm de él o de la ampolla de Vater se procede a biopsiar, cepillar y/o lavar de forma dirigida.

Después se puede aspirar a través de la ampolla con lo cual se obtiene material del colédoco y del conducto de Winsung, confirmando radiológicamente (colangiopancretografía retrógrada endoscópic), y después tras estimulación con secretina endovenosas se procede a la toma de muestras mediante cepillado y/ olavado.

B. Para estudiar el árbol biliar se procede a cateterizar el colédoco, estimulando con pancreocimina endovenosa.

También en el estudio del árbol biliar se puede usar la colangiografía transhepática percutanea, que da muy buenos resultados en manos expertas.

C. Lavado duodenal medinte sonda introducida por vía oral.

D. Obtención de improntas de biopsias yeyunales, que s etiñen con Giemsa y permiten na fácil visualización de las Gardias, más rápida que en el examen de la biopsia.

■D. Recoleccion de muestras del colon

Raspado endoscópico

Las secreciones mucosas obtenidas con el rectosignoidoscopio son excelentes. La lesión se raspa con un hisopo de algodón. Las células obtenidas se pasan a un porta haciendo rodar cuidadosamente el hisocpo o tocando con suavidad con el hisopo el portaobjetos.

Lavado colónico

Es importante purgar primero al paciente. Se le indica que sólo ingiera una pequeña cantidad de alimentos de fácil digestión unos días antes del examen. Se deben hacer varios enemas de limpieza hasta obtener un líquido claro con el paciente en decúbito lateral izquierdo y derecho y los muslos flexionados. Como lavado final para obtener las muestras, se administran a través de la sonda de 500 a 1000 ml de solución fisiológica o de Ringer tibia en la misma posición que para los enemas de limpieza anteriores.

Si el líquido obtenido contiene mucha materia fecal por obstrucción intestinal debido a tumores, diverticulitis y colitis ulcerosa, se debe repetir el mismo procedimiento de lavado.

4. CITOPATOLOGÍA

CITOPATOLOGÍA DEL ESÓFAGO

■Procesos inflamatorios del esófago

Las enfermedades inflamatorias del esófago (esofagitis) pueden estar producidas por una gran número de etiologías, tales como agentes físicos, químicos e infecciones.

Desde el punto de vista citológico, estas enfermedades se agrupan en 2 tipos:

A. Esofagitis inespecíficas

En la citología aparece un cuadro inflamatorio, que se manifiesta por la presencia de un componente inflamatorio de magnitud variable(polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos) con cambios inflamatorios de las células escamosas. Esos cambios inflamatorios se resumen en:

-Aumento del tamaño de los núcleos, con croamtina agrupada y nucleolos notables, con ecasa tendencia al hipercromatismo.

-Los citoplasmas pueden presentar cambios digenerativos con anfofilia y degeneración vacuolar. Citoplasmas algo más claros.

B. Esofagitis específicas

Las esofagitis específicas se definen por el hecho de identificar al agente causal (herpes, citomegalovirus, hongos,..) o bien por encontrar un tipo de reacción tisular característica, como ocurre en la esofagits granulomatosa de la sífilis o la tuberculosis.

-Esofagitis herpética. Sus características citológicas son: agrandamiento de los núcleos con multinucleación y moldeamiento, inclusiones intranucleares y aspecto en vidrio esmerilado de los núcleos. Se observa en el SIDA, diabéticos e inmunodeprimidos.

-Esofagitis por citomegalovirus. En ocasiones el citomegalovirus afecta a pacientes que están inmunodeprimidos, afectándose las células epiteliales del tracto digestivo, aunque también pueden afectarse las células endoteliales, y las mesenquimatosas, las células aparecen agrandadas, con inclusiones intranucleares, dando el aspecto de un ojo de búho.

-Esofagitis por cándidas. Es común encontrar infección por cándidas en pacientes inmunodeprimidos que se quejan de disfagia. En los frotis se pueden apreciar esporas u pseudohifas. Las esporas son de forma redondeada u ovoide, con frecuencia rodeadas por un halo claro, que se tiñen de forma variable (de azulado a rojizo). Las seudohifas son estructuras alargadas,delgadas y tabicadas, que se encuentran aisladas o agruapdas, y con una coloración similar a la de las esporas.

■Esófago de Barret

Esta entidad fue dscrita por Barret en 1950. Consiste en la sustitución del epitelio escamoso del esófago por epitelio cilíndrico, ya sea de tipo gástrico o intestinal, en algunas áreas del esófago.

Clínicamente los enfermos presentan pirosis, regurgitaciones y dolor torácico. Se considera esta enfermedad como una situación precancerosa, por lo que conviene hacer un seguimiento del paciente mediante endoscopia, con citología y biopsia.

Desde el punto de vista citológico se manifiesta por la presencia de células cilíndricas o caliciformes en la muestra esofágica. Sobre este tipo de epitelio pueden aparecer patologías como la úlcera péptica (igual que la del estómago) o adenocarcinomas.

Conviene resaltar que a veces al tomar la muestra con la endoscopia se cojan involuntariamente células de la unión esofagogástrica, por lo que no es raro encontrar células del estómago. Será por tanto una correcta relación citológico-endoscópica la que nos permita establecer el diagnóstico de esta enfermedad.

Displasias

Son cambios neoplásicos intraepiteliales, por ello respetan la membrana basal. Pueden ser:

-De grado leve

-De grado moderado

-De grado severo (carcinoma in situ)

■Tumores benignos del esófago

Los tumores benignos más frecuentes son derivados de las partes blandas submucosas, como los lipomas, leiomiomas, hemangiomas..Todos ellos están revestidos por epitelio normal, por lo que la citología no presenta alteraciones significativas. Los tumores benignos derivados del epitelio son los papilomas escamosos, que están revestidos por células indistinguibles del epitelio normal, por lo que la citología no presenta ningún criterio de diferenciación.

El más frecuente es el leiomioma. También pueden producirse aunque en menor frecuencia fibromas, lipomas, hemangiomas, neurofibromas y linfogiomas.

Tumores malignos del esófago

Los principales tumores malignos del esófago son 2 : el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. Pueden encontrarse aunque muy rara vez otros tumores malignos derivados del mesénquima, como el leiomiosarcoma, que deriva del músculo liso y es el más frecuente, el linfoma, el melanoma..

Carcinoma epidermoide

Es el tumor maligno del esófago más frecuente, que afecta sobre todo a los varones en el sexto decenio de la vida y cuya clínica fundamental es la disfagia. Se da con mucha frecuencia en China, Sudáfrica..

Existen muchas publicaciones que hablan de la existencia de lesiones epiteliales precursoras del carcinoma epidermoide esofágico. En China se hacen seguimientos para la detección precoz de este tumor, utilizando técnicas como la del balón abrasivo, observándose la existencia de cambios displásicos en el epitelio de pacientes sin sintomatología alguna. Se ha visto que al cabo de varios años, estos pacientes con displasia desarrollan un carcinoma epidermoide en un tercio de ellos.

Las características citológicas son iguales a las de otras localizaciones, variando desde el carcinoma epidermoide queratinizante, hasta la presencia de células similares a las del carcinoma de células pequeñas.

A veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un carcinoma epidermoide poco diferenciado y/o un adenocarcinoma indiferenciado.

El examen citológico minucioso puede ser la clave para el diagnóstico, ya que no es infrecuente que la muestra obtenida presente escasas células neoplásicas.

Las características citológicas de un carcinoma epidermoide son en general:

A. Carcinoma epidermoide bien diferenciaco

-Aumento de la relación núcleo/citoplasma

-Núcleo marcadamente aumentado

-Membrana nuclear engrosada, irregular y tosca

-Cromatina tosca e irregular

-Nucleolo prominente

-Multinucleación, anisocariosis

-Picnosis nuclear

-Pleomorfismo

-Citoplasmas redondos o poligonales (bordes citoplasmáticos bien defindos)

-Aspecto hialino del citoplasma

-Orangofilia intensa (queratinización), células fantasma (la queratinización oculta el núcleo)

-Depósitos perinucleares concéntricos (diferenciación cito-endoplasmática)

-Agrupaciones celulares irregulares

-Tendencia a formar placas normalmente poco cohesivas

-Células en renacuajo, células en fibra, canibalismo

B. Carcinoma epidermoide poco diferenciado

Las características nucleares son iguales pero el citoplasma es menor y presenta menos orangofilia, más cianofilia.

Los cambios nucleares sirven para diagnosticar malignidad y los citoplasmáticos para añadir el calificativo de epidermoide o de adenocarcinoma, que presenta otras características citoplasmáticas. A veces sólo con la citología no se puede añadir el calificativo de epidermoidem diagnosticando sólo carcinoma poco diferenciado.

Adenocarcinoma

Estos tumores pueden originarse sobre una enfermedad de Barret o sobre las glándulas esofágicas. Presentan escasa incidencia (aproximadamente un 2% de todos los tumores malignos del esófago) y se localizan fundamentalmente en el tercio medio y superior.

Desde el punto de vista citológico, presenta las características propias de los adenocarcinomas, con núcleos voluminosos, con nucleolos prominentes y citoplasmas amplios o mal definidos.

CITOPATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO

En la citología normal del estómago se observan:

-Células de revestimiento o superficiales que pueden aparecer de forma aislada o formando láminas, con aspecto en panal de abeja.

-Las células tienen citoplasmas cilíndricos, claros y mucinoso(mucocitos de polo cerrado), y con núcleos redondos u ovales.

-Cuándo las células aparecen aisladas no es infrecuente que el citoplasma desaparezca y queden los núcleos desnudos

-Las células parietales y principales son muy poco frecuentes.

-En oaciones es posible identificar células del epitelio respiratorio que han sido deglutidas, macrófagos pulmonares, espirales de Cursmann y restos alimentarios, sobre todo células vegetales; que tienen unos núcleos muy grandes y que pueden ser sonfundidas con células malignas.

-Si el material se ha obtenido por lavado, es posible encontrar parásitos como la Giardia Lamblia y también bacterias saprofitas que tienen forma cocoide y que se agrupan de cuatro en cuatro (tetrágenos) que suelen aparecer en pacientes con una disminución del ácido clorhídrico.

■Enfermedades inflamatorias del estómago

Desde el punto de vista anatomopatológico, se identifican una gran cantidad de enfermedades inflamatorias del estómago (gastritis aguda, gastritis crónica, gastritis crónica atrófica, atrofia gástrica y úlcera péptica); pero desde el punto de vista citológico todas ellas tienen una serie de características comunes, con intensidad variable, que se resumen en un componente inflamatorio agudo o crónico y cambios reactivos del epitelio.

A. Componente inflamatorio

Si la enfermedad es aguda se encuentran elementos inflamatorios agudos: leucocitos polimorfonucleares.

Si la enfermedad es crónica aparecen: linfocitos y células plasmáticas. A veces los linfocitos son tan abundantes que se forman folículos linfoides que se identifican en la citología.

En otras ocasiones, cuando se trata de enfermedades alérgicas o inmunológicas, pueden encontrarse una gran cantidad de eosinófilos.

Muy rara vez se identifican cambios citológicos inducidos por virus, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Si se encuentran en el estómago cambios inducidos por el citomegalovirus es indicativo de una infección generalizada.

En los últimos años se ha identificado un microorganismo (Helicobacter Pylori) con diversas enfermedades inflamatorias gástricas. Este microorganismo es un bacilo curvado gram- que se identifican en las muestras teñidas con Papanicolau, pero que se evidencia mejor con la tinción de Giemsa.

B. Cambios reactivos del epitelio

Se caracteriza por:

○Células en sábanas bidimensionales, conservan la polaridad y adpotan un patrón en banco de peces

○Aumento del tamaño nuclear

○Aumento del tamaño o del número de nucleolos

○Las células aparecen amontonadas formando placas celulares , con esaca cohesión entre si.

○Se mantiene la relación N/C

○Membrana nuclear regular

○Núcleo prominentes

○Fondo con muchos neutrófilos y linfocitos

○Fenómenos de degeneración celular y restos necróticos

Estos cambios se pueden clasificar en ligeros, moderados o intensos( estos últimos se pueden confundir con el adenocarcinoma).

C. Metaplasia intestinal

Este fenómeno consiste en la sustitución del epitelio gástric normal por epitelio intestinal. Afecta fundamentalmente al antro o a la unión antro con el cuerpo del estómago; y aparece en distintas enfermemdades inflamatorias gástricas, asi como en la anemia perniciosa. Para mucgos autores esta metaplasia corresponde a una situación precancerosa.

Citologicamente se manifiesta por la presencia en el frotis de células caliciformes o de células cilíndricas, mas largas que las del epitelio gástrico que recuerdan al epitelio normal del intetsino grueso. No se ven los nucleolos.

D. Tumores benignos

Los tumores benignos del estómago pueden tener su origen en lamucosa o en los tejidos mesenquimatosos de la pared gástrica. Los de origen mesenquimatosos, crecen por debajo del epitelio y, por lo tanto, solo se manifiestan por cambios inespecíficos del epitelio suprayacente.

Los pólipos gástricos , que son tumores benignos del epitelio, no se deben de estudiar por citología debido a los siguiente smotivos:

-Cuándo el pólipo sea de tipo hiperplásico o reactivo, la citología es totalmente inespecífica y no aporta datos para el diagnóstico.

-Cuándo se trate de un pópipo adenomatoso(preneoplásico), la forma de demoestrar la malignidad será estudiando la existencia de infiltración del tejido conjuntivo que forma parte del pólipo, ya que la atipia de los benignos y de los malignos(los que presentan infiltración) puede ser la misma.

Por lo tanto, se puede deducir que la manera de diagnosticar los pólipos de cualquier parte del aparato digestivo es mediante su extirpación y la realización de un estudio anatomopatológico.

E. Tumores malignos

El tumor maligno más frecuente del estómago es el adenocarcinoma gástrico que fue clasificado por Lauren en 2 tipos fundamentales:

-Adenocarcinoma enteroide o de tipo intestinal

-Adenocarcinoma difuso

El de tipo enteoide o intestinal se origina a partir de una metaplasia intetsinal, mientras que el difuso deriva de las criptas glandulares.

Es importante diferenciar uno de otro, ya que el pronóstico varía siendo el de tipo enteroide algo mejor que el de tipo difuso, aunque algunas veces ambas formas se asocian.

Con una punción o cepillado gástrico se obtiene abundante celularidad para estudiarlas y llevan al adenocarcinoma.

■Las características citológicas del adenocarcinoma enteroide son los siguientes:

○Células d egran tamaño con morfología poligonal o redondeada

○Los núcleos son grandes con membrana nuclear irregular y reforzada y a veces son hipercromáticos, siendo difícil ○identificar la estructura de la cromatina.

○Los nucleolos son grandes y en ocasiones múltiples

○La citoplasma son de magnitud variable y estan generalmente mal definidos

○Las células se disponen formando grupos tridimensionales o de forma aislada.

○Incidencia en mayores de 65 años

○Fondo variable casi siempre asociado a fondo inflamatorio

○Células sueltas o en pequeños grupos laxos tridimensionales

○Citoplasma vaucolado. Contiene mucina. Anfótilo

○Células cilíndrica so cúbicas con marcado pleomorfismo nuclear

○Puede haber mitosis

■Las características citológicas del adenocarcinoma difuso son las siguientes:

○Celularidad variable , muchas células en anillo de sello

○Las células son algo más pequeñas que las de tipo enteroide, con importante desproporción núcleo/citoplasma.

○Los núcleos pueden ser parecidos a los anteriores , aunque pueden tener con frecuencia aspecto hipercromático y binucleación.

○Los citoplasmas tienen aspecto vacuolado

○Con frecuencia las células presentan morfología en anillo de sello con citoplasma redondeado y núcleo excéntrico.

○Presencia de nucleolos

○Citoplasma vacuolado escamoso

○Núcleos desplazados hacia la periferia

Existen formas incipientes de adenocarcinoma gástrico, que afectan solo a la mucosa(carcinoma in situ) o que infiltran las zonas más superficiales de la pared sin alcanzar las capas musculares(carcinoma superficial), que desde el punto de vista clínico tienen un pronóstico mucho mejor que cuando se trata de in carcinoma infiltrante. Sin emvargo desde el punto de vita citológico no existen diferencias entre uno y otro, y será por tanto, la ardiología, la clínica y en el último término el estudio histológico lo que identifique un adenocarcinoma gástrico como incipiente o infiltrante. El carcinoma infiltrante puede producir metástasis.

F. Otros tumores malignos

■Linfomas y pseudolinfomas

En el estómago , igual que en otras localizaciones pueden aparecer linfomas de diferentes tipos pero el más frecuente es el linfoma de Hodgkin, en el que se obserban abundantes células linfoides, no conhesivas en estadios madurativos. En el linfoma de hodgkin se identifica la típica célula de Reed-Stembery.

Los linfomas no Hogkin s ecaracterizan por:

○Células linfoides atípicas y monomorfas sueltas

○Cuerpos linfoglandulares

○Rasgos nucleares: cromatina grumosa, con marginación , membrana nuclear irregular y prominentes nucleolos

Los pseudolinfomas presentan un problema diagnóstico, ya que se trata de una enfermedad normalmente benigna en la que hay una intensa infiltración de la pared gástrica por linfocitos. A veces ni siquiera el estudio histológico permite diferenciar al linfoma del pseudolinfoma, aunque afortunadamente esta entidad es poco frecuente.

■Leiomiosarcoma

Son tumores que cren a partir de las capas musculares, por lo tanto por debajo de la mucosa, por lo que no presentan relevancia en la muestra citológicam, a no ser que en su evolución puedan ulcerar la misma. En este caso, pueden encontrarse células con gran pleomorfismo, con núcleos abigarrados y células fusiformes atípicas.

CITOPATOLOGÍA DEL INTESTINO GRUESO

Desde el punto de vista citológico se encuentran células cilíndricas(enterocitos), idénticas a las del intestino delgado y células caliciformes, pero también pueden aparecer células inflamatorias y células escamosas, procedentes del ano.

A. Enfermedades inflamatorias intestinales

■Colitis ulcerosa

Esta enfermedad cursa por brotes y en su evolución pueden aparecer importantes complicaciones, como por ejemplo el carcinoma de colon.

Causa inflamación y yamas llamadas úlceras en la capa superior del recubrimiento del ING(colon) o del recto. Suele ocurrir en la parte inferior del colon y el recto pero puede afectar al colon completo. Cuándo está localizada solamente en el recto se llama proctitis. Sucede mas frecuentemente en personas jóvenes de entre 15 y 40 años de edad.

Se caracteriza por la infiltración de la mucosa de diversos tipos celulares que indican un proceso inflamatorio. Las células presentes suelen ser plasmocitos, linfocitos y eosinófilos en variada proporción.

Desde el punto de vista citológico se diferencian 2 tipos de células:

●Células blandas: son de gran tamaño y presentan núcleos voluminosos, de aspecto claro y con escasos nucleolos.

●Células activas: son también de gran tamaño, con un núcleo mucho más atípico con nucleolo notable.

Estas células inflamatorias pueden descamarse aisladas o bien en grandes grupos y se acompañan de un componente inflamatorio variable(leucocitos, linfocitos y también histiocictos).

A veces las células activas pueden ser muy difíciles de distinguir de las del adenocarcinoma, y como ya hemos comentado que la colitis ulcerosa puede evolucionar hacia un carcinoma , solo con una correcta correlación clínico-radiológica y endoscópica permitirá hacer un diagnóstico correcto.

■Enfermedad de Crhon

Se localiza mas a menudo en el ílen distal, aunque puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo.

Desde el punto de vista citológico se caarectriza por presentar placas de células reactivas con un componente inflamatorio variable, que aveces presenta granulomas de células epiteloides.

Se diferencia de la colitis ulcerosa e que la enfermedad de Crhon es autoinmune.

B. Tumores benignos

Igual que en otras localizaciones del tubo digestivo, pueden darse tumores benignos del epitelio(pólipos) o de los tejidos mesenquimatosos. Las características citológicas son las mismas que las comentadas en otas localizaciones, sin embargo los pólipos frecuentemente se asocian a síndromes generales con afectación de otros puntos del organismo

C. Tumores malignos

El más importante es el adenocarcinoma . Se relaciona con factores ambientales(sobre todo con la dieta alimenticia y en concreto guarda una estrecha relación con el consumo de grasas animales en cantidades importantes).

Citológicamente se caracteriza al igual que otroa adenocarcinomas por lo siguiente:

○Núcleos aumentados de tamaño, hiperrcomáticos o con cromatina marginal y nucleolos prominentes

○Citoplasmas poco densos y de tamaño variable

○Los núcleos son de forma alargada y dispuestos en empalizada

○Pueden presentar además áreas de diferenciación mucosa(citoplasmas amplios y vacuolados) y áreas de diferenciación escamosa(semejantes al carcinoma epidermoide).

○Grupos pequeños de células tridimensionales con pérdida de polaridad

○Células suletas cilíndricas , altas con marcado pleomorfismo

○Células con marcados rasgos de malignidad

○Aumento de la relación N/C

○Núcleos grandes , hipercromáticos o con cromatina marginal y nucleolos prominentes con forma alaragda y dispuestas en empalizada

○Citoplasma poco denso y de tamaño variable

○Fondo necrótico

Como ya hemos comentado,a veces resulta muy difícildistinguirlo de los cambios reactivos de la colitis ulcerosa.

Otros tumores malignos como el leiomiosarcoma o los linfomas pueden aparecer en esta localización, aunque su incidencia es muy escasa. Sus acracterísticas citológicas son las mismas que las comentadas en otras localizaciones.

Los tumores mucosecretores cursan con pocas células malignas en grupos sobre unos largos de mucina.

Linfomas. Pueden afectar al duodeno o al colon y sus rasgos citológicos son similares a los que se presentan en el estómago. Las pruebas complementarias son precisias para el diagnóstico.

Leiomiosarcoma. Igual que el anterior.

5. PRINCIPALES MÉTODOS DE TINCIÓN EN PATOLOGÍA

5.1 Tinción de hematoxilina eosina(H-E)

Esta tinción es suficiente para realizar el diagnóstico correcto, aunque a veces se precisa completar el estudio con la tinción de reticulina(valoración de la arquitectura glandular).

En la patología gástrica es importante el estudio de las mucinas.

Las técnicas histoquímicas utilizadas para la diferenciación de las mucinas epiteliales, asi como sulocalizaicón en tejidos

normales con metapasia intetsinal son:

5.2 Tinción de PAS

Se utiliza para determinar déficit de glucógeno en la capa basal(LP) del esófago, en casos de hipertrofia de la mucosa glucogénica o candidiasis.

En el se emplea para detercar mucífago que contienen llisozimas cargados de diversas sustancias.:

A. Bacilos digeridos en la enfermedad de Wthpple

B. Lipofucisina o derivados en la membranosis colii en el síndrome de la enfermedad del Li.marón(tambien se ve en fibras musuclares lisas) y en la enfermedad de Niemann Park

C. Microsustancias en histiocitosis mucinosa y en gangliosidos SIS GM1.

También se emplea para detectar amebas.

5.3 Otras tinciones de interés en patología digestiva

A. Hematoxilina ácida fonfotústica: células de Paneth

B. Tinción de Perls. Homosterina en colitis isquémica y en sidenosis gástrica

C. Tinción de Z-Nealsen: lipofucsina

D. Método tricrómico de Van Gierton: colitis colágena

E. Tinción de rojo congo: amiloidosis(acumulación de amiloide)

F. Técnica de plata: identificación de Helico(bacilo)

G. Tinción de Giemsa: pylori

5.4 Técnicas inmunohistoquímicas de PAP o ABC

Se aplican para

La tipificación de subpoblaciones leucocitarias y clases de Igs. Sobretodo para confirmar linfomas y otro síndromes del aparato digestivo

▪Identificación de células endocrinas en procesos de hiperplasia y tumorales

▪Estudios de plexos nerviosos: enfermedad de Hisenpronn(formación de megacolon, dilatación de colon)

▪Detección de marcadores tumorales: ej CEA en cáncer gástrico y de colon

5.5 Histoquímica enzimática

Aplicaciones

■A. Síndrome de mala absorción

Para valorar la actvidad de la fosfatasa alcalina en el epitelio de superficie y estudio de las primarias de lactasa.

■B. Megacolon Ag largliónico congñenicto(enfermedad de Hissepling)..

El método del colesterol permite demostrar si existen fibras nerviosas en la mucosa cuándo no se dispone de muestra suficiente.

5.6 Microscopía electrónica

Se utiliza para el estudio de algunas enfermedades metabólicas como:

-Abetaliproteinemia

-Enfermedades infeccionsas(enfermedad de Whipple)

También ha servido para conocer nuevas lesiones: enfermedad de inclusión de microvellosidades

6. PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO DE LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS

Las piezas quirúrgicas deben abrirse para la curvatura mayor en el caso del estómago y por el borde antimesentérico.

Se vacían y se lavan, luego se fijan sobre un corcho con la capa serosa(externa) adherida a el. Posteriormente se colocan en un recipiente adecuado que contenga formaldehido con la superfie mucosa en contacto con el fijador . Si el diagnóstico lo requiere se forman previamente muestras para congelar o se usan otros métodos de fijación.

Las técnicas empleadas son las mismas que en biopsias endoscópicas.

7. MARCADORES TUMORALES EN LAS NEOPLASIAS DEL APARATO DIGESTIVO

El CCA se encuentra en la membrana citoplasmática de las glándulas.

El CCA es una proteina principal expresada para las neoplasias epiteliales digestivas(benignas o malignas) aunque no es específica de ellas. Predomina en los adenocarcinomas procedentes de moco, lo cual se relaciona con el grado de diferenciación del tumor.

La positividad se aplica en el polo apical y borde luminal de las células epiteliales así como en el contenido glandular.

Carcinomas de células en anillo de sello: la tinción es citoplasmática

Carcinomas anaplásicos: CEA esta ausente exceptp si presentan áreas de diferenciación glandular porque entonces puede haber células que también contegan.

En cánceres de estómago se ha demostrado que existe una pérdida de ags ABO de grupos sanguíneos y un aumento de ag.

Las lectinas. Se vienen utilizando como marcadores histoquímicos en el estudio del patrón de distribución normal y en el de la transformación neoplásica. Así se sabe que existe diferenciación en la distribución de las lectinas en el IG.

Anticuerpos monoclonares frente a oncogenes

Son expresados exclusivamente para células tumorales.

Las neoplasias de células endocrinas del TB se pueden identificar con la sustancia segregada con dferentes tipos de anticuerpos mononucleares.

Los hepatocarcinomas suelen ser negativo para el CEAC, al contrario de lo que sucede con los colangiocarcinomas(esto sirve para la diferenciación).

Citoqueratina. Colangiocarcinoma

Alfa-feto-proteina y alfa-1-antitripsina: tumores diferenciales

Ferritina: es una proteina utilizada como marcador tumoral y otras neoplasias.