HISTOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Clasicamente el sistema respiratorio comprende 2 partes:

-Tracto respiratorio superior o parte conductora. Es un sistema de conductos a través de los cuales entra y sale el aire. Comprende la cavidad nasal y los senos paranasales, nasofaringe, laringe, traquea, bronquios y bronquiolos.

-Tracto respiratorio distal o parte respiratoria. Representada por las porciones finales del árbol bronquial, comprende bronquiolos respiratorios y alveolos, donde se realiza el intercambio gaseoso.

1. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

Conductos por los cuales avanza el aire hacia los pulmones, en ellos el aire se purifica (por eliminación de materia particulada), se humede y aumenta su temperatura, hasta alcanzar aproximadamente la de los pulmones.

1.1 Cavidad nasal y senos paranasales

El aire entra en el sistema respiratorio a través de los orificios nasales, que son las aberturas existentes en la parte frontal de la cavidad nasal.

La parte externa de los orificios nasales está cubierta por epitelio escamoso estratificado queratinizado, como el de la cara. Este epitelio se extiende en un corto trayecto en la abertura de los orificios nasales (el vestíbulo), convirtiéndose en un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, con pelos y glándulas sebáceas.

Aunque presenten algunas zonas esporádicas de epitelio escamoso estratificado, la mayor parte del epitelio adopta luego un patrón columnar pseudoestratificado y muchas de las células columnares o cilíndricas están dotadas de numerosos cilios. Diseminadas entre estas células columnares existen algunas células secretoras de moco (caliciformes) con microvellosidades en su superficie luminal.

Este patrón sin apenas variaciones se observa en la mayor parte de las vías conductoras de aire y se conoce como epitelio de tipo respiratorio. Debajo del epitelio nasal, la lámina propia contiene muchas glándulas equipadas con células mioepiteliales en la base. Estas glándulas (seromucosas) vierten sus secreciones a la superficie epitelial a través de amplios conductos.

Pueden distinguirse 3 tipos principales de glándulas:

-La mayoría corresponde a glándulas mucosas, que secretan moco para suplmentar al producido por las células caliciformes del epitelio.

-Algunas poseen células serosas con gránulos basófilos (iguales a glándulas salivares) que probablemente producen pequeñas cantidades de amilasa.

-Otras presentan células serosas con gránulos eosinófilos (iguales a glándulas lagrimales) que producen lisozima.

El aire inspirado es humedecido por las secreciones de los componentes serosos de la glándula,a la vez que una lámina de moco secretada por las células caliciformes, se deposita sobre la superficie mucosa y atrapa las partículas contaminantes inhaladas. El moco es impulsado después por los cilios hacia la faringe, para ser deglutido o expectorado.

La lámina propia contiene también un nº variable de células inmunitarias, principalmente linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, junto con los neutrófilos y eosinófilos. Una característica de la lámina propia es la presencia de muchos vasos sanguíneos, que forman una red interconectada y está rodeada por un tejido (estroma) de sostén en el que destaca la presencia de músculo liso. Esta lámina propia ricamente vascularizada contribuye de forma importante a calentar aire inhalado.

Los senos paranasales(maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal). Son espacios cavernosos en los huesos maxilar, etmoides, esfenoides y frontal de la cara. Cada seno comunica con la cavidad nasal principal a través de una serie d eorificios y está revestido por un epitelio similar de la cavidad nasal, con pocas células caliciformes (a duferencia de la zona respiratoria).

1.2 Nasofaringe

Es la continuación posterior de las cavidades nasales, que se convierte en orofaringe en el paladar blando. Las trompas de Eustaquio procedentes del oido medio se abren en sus paredes laterales.

La nasofaringe etsá revestida por un epitelio columnar (como el de los conductos nasales) y un epitelio escamoso estratificado que va predominando a medida que se acerca a la orofaringe (también existen áreas con un epitelio intermedio que recuerda al urotelio).

Urotelio o epitelio de transición: tipo especial de epitelio estratificado que unicamente se encuentra en el tracto urinario, variando entre cúbico y escamoso en función del grado de estiramiento al que esté sometido.

Normalmente el epitelio escamoso estratificado no está queratinizado, y su cantidad aumenta con la edad. La presencia de epitelio escamoso queratinizado es siempre anormal e indica enfermedad. Debajo del epitelio nasofaríngeo, el abundante tejido linfoide asociado a las mucosas (T.L.A.M)forma el anillo de Waldeger. El componente nasofarínegeo de este anillo es la adenoides o amígdala nasofaríngea, situada en el punto donde la pared posterior de la nasofarínge se une con el techo.

El TLAM capta muestras de antígenos inhalados y prepara mecanismos de defensa frente a ellos.

1.3 Laringe

Conducto que une la nasofaringe con la tráquea. La región laringea tiene una compleja arquitectura con objeto de:

-Evitar que el aire inspirado entre en el esófago

-Evitar la entrada de alimentos sólidos y líquido en la tráquea

-Permitir la producción de sonidos

La arquitectura laríngea es mantenida por una serie de piezas cartilaginosas que se encuentran unidas por ligamentos de colágeno denso y pueden moverse por la acción de pequeñas bandas de músculo estriado denominadas músculos intrínsecos de la laringe.

Los cartílagos mayores (tiroides, cricoides, aritenoides) son hialinos y los demás son elásticos.

Epiglotis

Consiste en una lámina central de cartílago elástico cubierta por mucosa en ambos lados.

La superficie anterior (lingual) está cubierta por epitelio escamoso estratificado, que se continua con el de la superficie dorsal de la parte posterior de la lengua.

La superficie posterior, situada frente a la faringe y la laringe, está cubierta en su mitad superior por epitelio escamoso estratificado y en su mitad inferior por epitelio columnar pseudoestratificado ciliado. Esta mitad inferior contiene muchas glándulas seromucosas que penetran en la placa cartilaginosa eslástica.

Las cuerdas vocales

Tienen un epitelio estratificado no queratinizado

1.4 Tráquea

En las vías aéreas la laringe se continua hacia abajo con la tráquea, estructura tubular bastante rígida, de unos 10 cm de longitud y 2-3 cm de diámetro. La tráquea desciende en la línea media de la cavidad torácica, para dividirse en 2 bronquios principales, uno para cada pulmón.

La pared de la tráquea es rígida y no se colapsa gracias a la presencia de 15-20 anillos circulares incompletos de cartílagos hialino,(en forma de c, con los extremos hacia atrás)que ocupan del 70-80% de su circunferencia.

En la parte posterior de la pared de la tráquea existe una estrecha banda que carece de cartílago, la unión entre los 2 extremos del cartílago está constituida por un ligamento de tejido conjuntivo denso rico en fibra elástica y por fibra de músculo liso (músculo traqueal) que permite cierta constricción de la luz traqueal. El ligamento que une los 2 extremos de los cartílagos evita la dilatación.

Mucosa traqueal .La tráquea está revestida por un epitelio columnar ciliado pseudoestratificado, que contiene células caliciformes diseminadas.

La submucosa está claramente separada de la mucosa por fibras elásticas, en ella abundan las glándulas seromucosas, cuya secreción junto con el moco de las células caliciformes forma sobre el epitelio una barrera defensiva que atrapa polvo y partículas.

Además existen numerosos linfocitos y nódulos linfoides como en el resto de la mucosa respiratoria.

1.5 Bronquios

La tráquea se bifurca en 2 bronquios principales primarios. Estos son los tubos de mayor calibre del arbol bronquial (sistema de vías aereas ramificadas de forma irrgular, cuyo espacio luminal se hace más pequeño en cada división).

Los bronquios principales son extrapulmonares y entran cada uno en un pulmón con las arterias pulmonares, a través del hilio pulmonar (salen venas y linfáticos). Después se dividen en bronquios lobulares o lobares, uno para cada uno de los lóbulos del pulmón. En el pulmón izquiedo existen 2 bronquios lobulares (superior izquierdo e inferior izquierdo), mientras que en el derecho hay 3 (supeior derecho, medio e inferior derecho).

Cada uno de los 5 bronquios lobulares se dividen en un nº variable de bronquios segmentarios, que suministran aire a los segmentos broncopulmonares (parte de un lóbulo), donde los bronquios vuelven a dividirse en un nº variable de ramificaciones hasta terminar en los bronquiolos que penetran en el lobulillo pulmonar (porción de tejido donde se ramifica formando de 5 a 7 bronquiolos terminales.

A lo largo de su trayecto, los bronquios tienen una estructura similar a la tráquea , aunque existen variaciones. La estructura básica comprende:

1. Epitelio ciliado columnar pseudoestratificado (menos alto).

2. Submucosa de tejido conjuntivo (laxo) con cantidades variables de glándulas seromucosas.

3. Cantidad variable de músculo liso (entre mucosa y submucosa).

4. Cantidad variable de anillos cartilaginosos parciales.

Epitelio

En estado normal el árbol bronquial se encuentra revetsido por un epitelio columnar ciliado, que es pseudoestratificado en los bronquios mayores y se hace menos complejo en las ramas periféricas menores (disminución progresiva de la altura del epitelio).

El epitelio contiene varios tipos de células: basales, intermedias, caliciformes, neuroendocrinas y ciliadas (toas descansan en la lámina basal).

-Células ciliadas. Son columnares en la mayor parte del árbol bronquial, pero en las ramas periféricas son más bajas, casi cúbicas. Tienen un núcleo en porción basal, con lisosomas y numerosas mitocondrias en la zona supranuclear del citoplasma. La superficie luminal de cada célula está dotada de unos 200 cilios y algunas microvellosidades. El resto de las células cilíndricas se les denomina células en cepillo. Son las más abundantes.

-Células basales. Descansan sobre la membrana basal, son pequeñas y no entran en contacto con la luz. Forman una población de células madres a partir de las cuales se pueden desarrollar otros tipos celulares.

-Células intermedias. Son probablemente otro tipo de células madre, capaces de tranformarse en células ciliadas o en células caliciformes secretoras de moco.

-Células caliciformes. Están dispersas entre las células ciliadas y son más numerosas en los bronquios principales y lobulares, mientras que resultan menos frecuentes en las ramas menores. Se nº aumenta en algunas enfermedades respiratorias crónicas.

-Células neuroendocrinas. Son redondas y pequeñas con núcleo oscuro y citoplasma claro. Están situadas sobre la memnrana basal, se encuentran diseminadas por el árbol traqueobronquial, pero son más numerosas en los bronquios menores. Se denominan células granulosas. Presentan prolongaciones citoplasmáticas y contienen gránulos neuroendocrinos característicos. Secretan hormonas y peptidas activas como por ejemplo serotinia. Pueden encontrarse formando grupos neuroepiteliales.

Submucosa

La submucosa del árbol bronquial contiene cantidades variables de glándulas seromucosas , que se encuentran dentro de un estroma de tejido conjuntivo laxo que se caracteriza por presentar numerosas fibras elásticas que forman bandas longitudinales definidas.

-Glándulas bronquiales. Son glándulas seromucosas que desembocan en la luz a través de conductos cortos. Se cree que el componente seroso secreta lisozima y glucoproteinas.

Las células mioepiteliales se sitúan entre las células secretoras y su membrana basal, así como entre las células de los conductos y su membrana basal.

Células inmunológicas. Los linfocitos y células plasmáticas secretoras de IgA están asociadas a las glándulas bronquiales, y son comunes los nódulos linfoides sobre todo en las bifurcaciones de los bronquios. También abundan los mastocitos.

Músculo liso

En los bronquios principales, el músculo liso está limitado en gran parte a la zona posterior (al igual que en la traquea) y se inserta en los extremos de los anillos del catílago.

En los bronquios intrapulmonares el músculo es submucoso(por debajo de la lámina propia) y su fibra está dispuesta en espiral , rodeando por completo al bronquio.

Las fibras musculares persisten en las paredes de las vías aéreas hasta las ramas más pequeñas(bronquiolos) , mucho después de la desaparición del cartílago.

La hipertrofia del músculo liso es una característica importante de algunas enfermedades pulmonares.

Cartílago

Todos los bronquios contienen cartílago, y las ramas más distales del árbol bronquial que carecen de el se denominan bronquiolos. Los bronquios principales extrapulmonares tienen anillos incompletos regulares (igual traquea), mientras que los bronquios intrapulmonares presentan una disposición irregular de placa cartilaginosa (circunferenciales) conectada por bandas de tejido conjuntivo duro. A medida que los bronquios se ramifican y se vuelven más pequeños y periféricos, las placas disminuyen de tamaño y de nº y se concentran sobre todo las bifurcaciones.

1.6 Bronquiolos

Los bronquiolos se definen como vías aéreas distales(1 mm de diámetro) situadas entre los bronquios con cartílago y la zona dónde termina el epitelio ciliado. No tienen glándulas seromucosa, pero si células caliciformes. Los bronquiolos se ramifican repetidamente disminuyendo progresivamente el tamaño de su luz. Al faltar el cartílago, el músculo constituye el componente fundamental de su pared.

Mucosa

Epitelio. Están revestidoas por epitelio columnar ciliado simple (sin pseudoestratificar) y en las ramas periféricas pequeñas las células son más bajas, casi cúbicas (con o sin cilios).

Presentan algunas células caliciformes y se encuentran un tipo de células nuevas: las células clara

Las células clara no tienen cilios y no fabrican moco. Contienen numerosas mitocondrias donde también se

ven pequeños gránulos electrodensos. Se desconoce la función de estas células pero son ricas en enzimas oxidativas y lipoproteinas, lo que sugiere un papel en la producción de surfactante.

Músculo liso. Cuyas células se mezclan con la fibra elástica y se extienden hacia fuera, continuándose con el tejido pulmonar.

La musculatura de bronquios y bronquiolos está bajo control del parasimpático y simpático.

1.7 Bronquiolos terminales

Son las bifurcaciones finales del árbol bronquial(porción conductora), son los conductos más pequeños que se relacionan solo con la conducción de aire. Estructura semejante a los bronquiolos pero con la pared más delgada. Aparecen muchas células de clara y pocas células caliciformes.

2. TRACTO RESPIRATORIO DISTAL

Los conductos del tracto respiratorio mencionado hasta ahora termina en el bronquiolo terminal y transportan el aire procedente del medio ambiente exterior. También eliminan partículas extrañas mediante una combinación de atrapamiento de moco y acción ciliar.

El bronquiolo terminal conduce al árbol respiratorio distal, que interviene en el intercambio gaseoso.

2.1 Bronquiolos respiratorios

Los bronquiolos respiratorios están revestidos por epitelio ciliado cúbico simple(también músculo liso y fibra elástica formando una capa delgada), que se continúa con el epitelio aplanado que reviste unos conductos poco definidos (discontinuos), rodeados por una pared espiral de músculo liso (conductos alveolares). Las paredes de estos conductos están formadas en gran parte por las aberturas de sacos aéreos (alveolos), localizados laterlamente. Cada conducto alveolar termina en 2 o 3 sacos alveolares, formados por la confluencia de las aberturas de varios alveolos.

2.2 Alveólos

El conducto alveolar termina en un alveolo simple o en sacos alveolares que contiene 2 o más alveolos.

Los alveolos son sacos de aire, responsables de la estructura esponjosa del parénquima pulmonar, que constiuyen el órgano principal para el intercambio gaseoso.

El pulmón sano normal tiene entre 200 a 600 millones de alveolos, lo que proporciona una superficie para el intercambio de gases estimada en 70-80 m2.

Cada alveolo individual es un espacio aéreo poligonal limitado por una pared delgada formada por una capa epitelial fina asociada a capilares (tabique o barrera aire-sangre).

Entre 2 alveolos se forma el tabique interalveolar que consta de 2 capas de epitelio simple pavimentoso separados por capilares sanguíneos, fibras elásticas reticulares y elásticas, fibroblastos y sustancia fundamental de tejido conjuntivo.

Los denominados poros de Kohn permiten la comunicación entre alveolos adyacentes.

Los componentes celulares de los alveolos incluyen neumocitos tipo 1, neumocitos tipo 2 y macrófagos alveolares.

Neumocitos tipo 1 (célula alveolar pavimentosa)

Representan alrededor del 40% de la población celular alveolar y forman la mayor parte(90%) del revestimiento de los sacos alveolares y alvéolos. Se llaman también células de revestimiento. Contiene poca mitocondrias y orgánulos. Su citoplasma proporciona un recubrimiento muy fino contribuyendo a la eficacia del intercambio gaseoso a través de la barrera aire-sangre.

Neumocitos tipo 2 (células septales)

Representan el 60% de la población celular alveolar, pero ocupan una parte muy pequeña, 5-10 % de la superficie alveolar. Se trata de células redondas más grandes que los neumocitos tipo 1, aparecen en pequeños grupos; con preferencia en los puntos de contacto de las paredes alveolares. Se caracteriza por:

-núcleos grandes, redondos que se tiñen de color oscuro

-citoplasma rico en mitocondrias, REL, y RER

-presencia de grandes cuerpos esféricos en el citoplasma llamado cuerpos lamelares o multilamelares, responsables del aspecto vesicular del citoplasma, compuestos por proteinas, fosfolípidos y glucosaminoglicanos, que constituyem la base del surfactante pulmonar-microvellosidades en la superfice luminal.

* Surfactante

El aire alveolar no está en contacto directo con la pared alveolar, ya que ésta está revestida por una fina película de sustancia surfactante de naturaleza lipoproteíca, en la que las proteinas y lípidos se disponen con una membrana. Su función es regular la tensión superficial durante la respiración evitando el colapso de los alveolos.

El material surfactante granular es expulsado a través de la superficie luminal, que etsá provista de microvellosidades. Cuando el epitelio alveolar entra en contacto con ciertos agentes tóxicos, sobre todo si existe una extensa destrucción de los neumocitos tipo 1, los neumocitos tipo 2 aumentan en nº y tamaño.

Si no hubiese surfactante los alveolos tenderían a colapsarse durante la inspiración.

Macrófagos alveolares

Están situados por encima de las células que revisten los alveolos ypueden verse libres en el espacio alveolar y en los tabiques interalveolares.

Los macrófagos alveolares patrullan los espacios aéreos alveolares y los tabiques interalveolares, pasando con libertad de una aotra a trabés de los poros de Kohn. Fagocitan los detritus inhalados (polvo, partículas de carbón) y las bacterias , constituyendo un importante mecanismo de defensa.

Los macrófagos entran después en los bronquiolos respiratorios y bronquiolos terminales, desde donde pasan a los vasos linfáticos y son transportados a los ganglios regionales, también pueden adherirse al epitelio recubierto de moco y mediante los cilios llegan a los bronquios principales y traquea, donde son eliminados mediante la tos. Otra posibilidad es que los macrófagos puedan permanecer en el intestino.

Elastina

Un componente importante de la pared alveolar es el tejido elástico que se encuentra en forma de fibras gruesas y delgadas.

La elastina tiene notables propiedades de extensión y retracción y ejerce 3 funciones importantes en las paredes alveolares:

-Permite que los pulmones se distiendan para albergar el aire inhalado.

-Hace posible la expulsión del aire desde los alveolos por retracción.

-Actúa como cartílago al parénquima pulmonar y de modo indirecto a la pleura.

Poro alveolar o de Kohn

Comunica 2 alveolos vecinos, el tabique interalveolar puede terner 1 o 2. su existencia es normal. Se cree que podría formar un sstema destinado a igualar la presión en los alveolos o sirve para realizar una circulación colateral del aire cuando hubiese obstrucción de un bronquiolo.

Célula endotelial

Tienen un núcleo pequeño y alargado que las diferencia de las células de revestimiento. Están en contacto con los hematíes y forman u endotelio continuo no funestrado.

2.3 Intercambio gaseoso

El intercambio gaseoso se produce a través de la arrera aire-sangre. El oxígeno difunde desde la cavidad alveolar hacia la sangre, atravesando la membrana de la célula epitelial y endotelial, para unirse a la hemoglobina de los hematíes y el anhídrido carbónico difunde desde la sangre hacia el aire alveolar.

Cada capilar está intimamente opuetso a 2 cavidades alveolares y, por tanto, se halla situado en el tabique interalveolar o intersticio. En la punta dónde el capilar contacta con la pared alveola, las membranas basales de ambas estructuras parecen fundirse y es en ella dónde se realiza el intercambio gaseoso.

TIPO DE MUESTRAS Y TÉCNICAS.CITOLOGÍA NORMAL DEL ESPUTO

1. INTRODUCCIÓN

Las muestras de citología exfoliativa que se obtienen del aparato respiratorio son muy variales y es necesario conocer sus características para hacer un procesamiento y técnica correctos. El objetivo es la obtención de una muestra citológica con abundante celularidad, bien conservada. Fijada y teñida que permita realizar un diagnóstico correcto.

2. ESPUTO

Es la muestra que con mayor frecuencia se estudia en citología respiratoria porque es apropiada para realizar citología de rutina.

Consiste en la eliminación mediante expectoración, por parte del paciente, de material de origen broncoalveolar. Dado que la muestra obtenida por este sistema no es selectiva sino que puede proceder de diferentes áreas del árbol bronquial, el estudio citológico de la muestra debe ser seriado, es decir, analizando un mínimo de 3 muestras consecutivas (preparando más de 3 extendidos con cada muestra). Se intenta así recoger material de la mayor cantidad de zonas posibles del árbol bronquial. El material está constituido fundamentalmente por moco sobre el que se podrá reconocer una gran variedad de elementos celulares y acelulares.

Se emplea como método de detección precoz del carcinoma broncopulmonar que se forma en el epitelio superficial de los bronquios o bronquiolos, por lo que es más fácil que las células cancerosas se detecten en una fase temprana que en una etapa avanzada, en la que puede producirse obstrucción bronquial seguida de alectasia (falta de expansión o dilatación pulmonar, colapso pulmonar). Existen diferentes formas de obtener y procesar el material.

2.1 Esputo espontáneo

Conviene recoger las primeras expectoraciones de la mañana, después de enjuagar la boca con agua. Los recipientes para recoger el esputo debe ser frascos poco profundos y de boca ancha. En los casos en que se requiera cultivo bacteriano, se preparan recipientes estériles.

El material obtenido por expectoración se envía rapidamente al laboratorio sin ningún tipo de fijación (si no se procesan de forma inmediata se conserva fijado en alcohol al 50%, el volumen del fijador debe ser igual o ligeramente superior a la muestra). Si se examinan varias muestras se deben conservar en el refrigerador hasta que se vayan a preparar las extensiones.

Una vez en el laboratorio se evalúa macroscópicamente de forma cuidadosa buscando áreas que presenten alguna peculiaridad, como zonas de aspecto hemorrágico, áreas pardas o zonas más espesas. Un buen examen macroscópico, a veces nos puede permitir reconocer procesos patológicos en el árbol bronquial, pues esas zonas se deben seleccionar para consegur los extendidos y a veces, los bloques celulares.

-Esputo mucoide blanco y traslúcido: puede ocurrir en la etapa catarral de la traqueobronquitis.

-Esputo purulento : es amarillo o verde amarillento y proviene de abcesos pulmonares.

-Esputo muco purulento: es común de bronquitis, neumonía y bronquiectasias (infección crónica necrotizante de bronquios y bronquiolos asoaciada a dilatación de los mismos).

-Esputo seroso de aspecto espumoso: hace el diagnóstico de edema de pulmón.

-Esputo sanguinolento: se ve en TBC pulmonar, neumonía, bronquiectasia y tumores malignos.

Se toman muestras de las zonas más superficiales y otras elegidas al azar, se disponen directamente sobre portas, se extienden para obtener una capa lo más fina de material y se fija inmediatamente en alcohol de 96º. Posterior tinción (Papanicolau) y montaje.

2.2 Esputo inducido

Se utiliza en los pacientes que no presentan epectoración (la finalidad de la citología exfoliativa pumonar es detectar Ca de pulmón en fase temprana curable, cuando el paciente no tiene síntomas y no expectora). El problema radica en idear una técnica para obtener muestras satisfactorias.

En estos casos el paciente inhala diferentes tipos de solución en forma de aerosol, de manera que entre 15 y 30 minutos tras la inhalación de propilengricol al 20% en solución de cloruro de sodio al 15%. algunos añaden 5-7 ml de alfa-quimiotripsina con la finalidad de forzar la exfoliación de células cancerosas.

La muestra se procesa posteriormente con la misma sistemática que hemos comentado anteriormente.

2.3 Técnica del sarcomano

Para obtener mejores muestras para el citodiagnóstico pulmonar se ensayan diversas técnicas de concentración celular. La técnica de rutina se limita al muestreo y el probable que no se detecten células malignas aunque las haya, por lo que se idean diversos métodos para examinar todas las células que contiene el esputo, entre ellas las técnica de Sarcomano.

Esta técnica consiste en mezclar el material de expectoración con una solución de alcohol etílico al 50% y carbowax 2% (polietilengricol). La mezcla se procesa mediante un homogenizador (agitador magnético) que la convierte en un líquido mucho menos espeso, que es centrifugado (3 miinutos a 1500 rpm), se decanta y el sedimento se dispone sobre portas, se extiende por deslizamiento y se fija en alcohol al 96%. posteriormente teñir y montar. Esta técnica , apesar de ser más laboriosa, presenta varias ventajas significativas sobre las anteriores

A. La muestra es más representativa de la totalidad del esputo.

B. Es muy útil para pacientes ambulatorios , ya que pueden depositarse las muestras en su domicilio sin que el esputo se deteriore, pues la solución actúa como prefijador.

C. Disminuye el nº de portas estudiados en el laboratorio, ya que puede realizarse la homogeneización conjunta de todas las muestras seriadas de cada paciente.

Para algunos autores el inconveniente es que presentan una menor rentabilidad en el diagnóstico de algunos tumores como el Ca de células pequeñas (no se puede diferenciar una célula de otra, mejor Broncoscopía).

NOTA: para estudio de eosinofilia remitir esputo sin fijar al laboratorio, indicando procesamiento urgente. Procesar realizando 2 extensiones directamente sin homogeneizar, no fijar, secar al aire y teñir una extensión con Giemsa-Losling y otra fijada teñir con Papanicolau.

3. BRONCOSCOPÍA

La técnica consiste en la obtención mediante la utilización de un fibroscopio flexible del árbol bronquial, y la obtención del material del mismo mediante diferentes métodos.

3.1 Aspirado bronquial

Simultáneamente a la observación del árcbol bronquial con el broncoscopio se aspira el material, que está constituido por por una mezcla de moco espeso con elementos celulares y acelulares que se encuentran a ese nivel. La muestra obtenida se procesa mediante centrifugación y el sedimento se extiende sobre portas y se fijan inmediatamente con alcohol de 96º.

3.2 Lavado bronquial o bronquialveolar (BAL)

Consiste en la introducción del fibrobroncospio hasta un punto sificientemente estrecho para que se enclave en la luz bronquial, de manera que ocupa prácaticamente su totalidad. En ese momento, se procede a la inyección de una cantidad variable de solución salina que lava el segmento pulmonar y que posteriormente se recoge mediante aspiración.

Esta muestra es mucho menos espsa que el material obtenido por aspirado, lo que permite su procesado en el laboratorio mediante un sistema de filtros de membrana o citocentrifugación. Si con el lavado se obtiene escasa cantidad de líquido, coviene agregar suficiente solución fisiológica como para centrifugar o filtrar con membrana.

Es la técnica de elección para el estudio citológico de las enfermedades intersticiales pulmonares y ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico de las infecciones oportunistas en el pulmón.

A la hora de hacer el recuento celular se valora la presencia de 3 tipos de células:

En condiciones normales:

histicocitos....................85%

linfocitos....................7-12%

PMN..........................1-2 %

3.3 Cepillado bronquial

En el esputo o los aspirados bronquiales se obtienen raras veces células de los carcinomas minúsculos, en particular de los situados en los bronquios más periféricos. Para obtener la muestra directamente de la lesión de emplea el cepillado mediante fibrobroncospio. Con este aparato es posible observar una lesión dentro de la luz bronquial, e introducir un cepillo con el que se raspa directamente la lesión, así queda en las pequeñas cerdas una abundante cantidad de material celular, que se extiende directamente sobre los portas y se fija con alcohol de 96º.

Es necesario hacer un buen extendido empujando al cepillo sobre un porta de vidrio limpio y describiendo un movimiento circular dentro de un área de unos 2 cms de diámetro. Para evitar interpretaciones erróneas no dejar que el cepillo se seque. Esta técnica es la que mejores resultados obtiene en el diagnóstico citológico cuándo existe visión directa de la lesión.

3.4 Impronta o técnica de Diff-Quick

Cuándo llega al laboratorio una masa en fresco pueden surgir dudas y se recurre a la impronta. Consiste en hacer un aplastamiento con la masa sobre el porta, se obtienen células de la muestra y se hace un Diff-Quick.

Si no obtenemos células suficientes se realizan unos cortes en la masa con un bisturí, se llevan a un porta y vuelve a hacerse la impronta y a teñirse con Diff-Quick.

3.5 Raspado

Se hace para obtener un exudado nasal. Se emplea en rinitis alérgicas, donde suele haber un aumento de eosinófilos. Las muestras se obtienen con un hisopo, de ambas fosas nasales, y se realiza una extensión, fijación y tinción con Papanicolaus o MGG.

3.6 Punción aspiración transbronquial (PAT)

Indicada en lesiones que no pueden ser diagnosticadas por citología de esputo, cepillado o biopsia bronquial. Un resultado negativo no excluye la existencia de neoplasias.

4. SECRECIONES NASALES

Se suelen enviar ya fijadas y extendidas al laboratorio. Para ello:

-Etiquetar portas con el nombre del enfermo

-Indicar al paciente que sople fuerte por la naris sobre el porta.

-Extender con otro porta cuidadosamente por deslizamiento.

-Fijar con sitospray y se envía al servicio de ANATOMÍA PATOLÓGICA.

5. CITOLOGÍA DEL ESPUTO

El esputo está formado por el materai libre que hay en la luz de las vías aéreas. En los conductos respiratorios se encuentran:

-Células de revestimiento descamadas

-Sustancias que proceden de la actividad secretora de los epitelios

-Gérmenes y partículas inhaladas

-Proc¡ductos secundarios (como reacción de los anteriores)

-Leucocitos

-Macrófagos

-Anticuerpos

En condiciones normales las cantidades producidas por el árbol bronquial son deglutidas inadevidamente sin que se realice expectoración. La existencia del esputo espontáneo es siempre patológica, aunque la gravedad de la causa puede ser muy diversa.

5.1 Indicaciones y contraindicaciones

Se indica en todos los casos en que sea necesario el estudio anatomopatológico del aparato respiratorio. A las 24-48 horas posteriores a un estudio broncoscópico, el paciente puede ser diagnosticado, ya que el material conseguido en la broncoscopía sirve para el diagnóstico, es muy celulary no se deteriora.

Las contraindicaciones son la extrema gravedad del paciente (incapacidad de expectoración profunda) y la falta de colaboración del enfermi (niños, ancianos..).

Para un diagnóstico fiable del esputo es necesario:

-Que la muestra sea suficientemente abundante en células y que estas procedan de todas las zonas del tracto respiratorio que queramos estudiar.

-Buena conservación del esputo

-Procesamiento correcto del esputo

-Realizar el estudio del esputo de 3 días consecutivos, sobre todo en los casos de neoplasias.

La sensibilidad de la citología del esputo es mayor del 60%, siendo los tumores centrales de gran tamaño con abundante descamación lo más facilmente diagnosticados en el esputo. Los carcinomas epidermoides son los más frecuentemente diagnosticados por este método.

5.2 Características macroscópicas del esputo

Nos puede indicar algo de su origen, aunque la total seguridad vendrá después del estudio microscópico.

Aspecto	Color	Causas probables
Translúcido	blanquecino	Bronquitis aguda
De burbuja	transparente	Edema de pulmón
Purulento	amarillo-verde	Absceso. infección
Mucopurulento	Amarillo-verde	Bronquitis, bronconeumonía, bronquiectasia, TBC
Mocohemorrágico	Estrías rojas	Tumor, TBC, bronquitis, neumonía

5.3 Componentes celulares del esputo

La presencia de abundantes células escamosas suele ser debida a la contaminación del esputo a su paso por vías altas(faringe y boca). Cuándo prácticamente son el único componente celular que observamos en un extendido de esputo, dicha muestra la debemos considerar como insuficiente o poco representativas para realizar estudio citológico. Por ello si las células epiteliales observadas en un esputo son solo escamosas se considera toma no valorable, por lo que debe repetirse la expectoración, dado que en ese estudio no se puede afirmar ni descartar ninguna patología.

Células escamosas

○Células cuyo tamaño oscila entre 15-40 micras.

○Citoplasma plano de contornos ovales o poliédricos,a veces plegados.

○Coloración variable, eosinófila o basófila.

○Núcleos de disposición central, redondos, conservando detalles cromatínicos o de aspecto picnótico.

Células bronquiales

Podemos encontrar 3 tipos celulares: columnares ciliadas, caliciformes y células de reserva.

■Células columnares ciliadas

Poseen las siguientes características citológicas:

○Células alaragadas

○Núcleo grande

○Cilios

○Forma primática o columnar(proceden de la parte del respiratorio que tengan epitelio columnar pseudoestratificado ciliado

○Coloración eosinófila o basófila

■Células caliciformes

Suelen aparecer aisladas o en pequeños grupos. Aparecen aumentadas en nº en procesos irritativos de tipo crónico. Sus rasgos morfológicos son:

○Son de mayor tamaño que las ciliadas

○Forma columnar

○Pálidas con numerosas vacuolas intracitoplasmáticas (mucina).

○Núcleos en posción basal, rechazados por las vacuolas de media luna.

Aumentan en caso de irritación crónica, tabaquismo, bronquitis, bronquiectasia o bronquitis asmáticas.

■Células de reserva

No sueñen presentarse de manera espontánea en el esputo, apareciendo tras procesos que cursan con alteraciones del epitelio bronquial (erosiones, traumatismos, daño celular..) Como principales características destacan:

○Aparecen en grupos de céulas muy unidas

○Son pequeñas (6-7 micras), de forma redondeada y se presentan agrupadas

○Poseen un citoplasma cianófilo escaso y un núcleo central de forma oval con cromatina condensada

Macrófagos

Su presencia en el esputo confirma que el material a estudiar es adecuado para examen citológico. Sus rasgos morfológicos son:

○Forma redondeada y uval y tamaño entre 14-40 micras

○Citoplasma de color cianófilo pálido,a veces eosinófilo, microvacuolados (aspecto epsumoso) y con frecuencia restos de material fagocitado (polvo)

○Núcleo excéntricos, bi o multinucleación

○Cromatina granular fina y pequeños nucleolos visibles

Cuándo los macrófagos contienen en su citoplasma partículas de hemosiderina, que son positivas para la tinción de hierro, reciben el nombre de Siderófagos. Los histiocitos que han fagocitado partículas de lípidos son lipófagos, el citoplasma se ve llen de partículas de color rojo. Una variedad de histicocitos son las células epiteloides, caracterizadas por poseer unos núcleos alargados y cromatina fina granular, citoplasmas mal definidos y aparecer sueltas o en grupos laxos. Pueden asociarse a procesos granulomatosos como la tuberculosis o la sarcoidosis.

Células sanguíneas

La presencia de eritrocitos no es infrecuente a menos de que se observe gran cantidad. Los neutrófilos en poca cantidad son comunes en el esputo, si están en mayor nº pueden asociarse a procesos infecciosos como la neumonía. Los linfocitos pueden ser indicativos de procesos inflamatorios crónicos (bronquitis, tuberculosis) debido a que su morfología presenta una alta realción N/C es muy importante diferenciarlas de células malignas, su disposición caracteríistica es en regueros y se combinan diferentes estados madurativos. Los eosinófilos están presentes en procesos de tipo alérgico(asma), poseen núcleos bilobulados y citoplasmas granulares de tipo eosinófilo. La presencia de fibroblastos en una expectoración es poco habitual, siendo producida por la erosión de la mucosa bronquial que afecta a la lámina propia, tienen aspecto alargado del núcleo y finas prolongaciones citoplasmáticas.

5.4 Componentes no celulares del esputo

Moco

Es una sustancia presente en todas las muestras en mayor o menor cantidad. Aunque es un buen conservante de células, es también un gran distorsionador de las mismas. Aparece en forma de estructuras fibrilares o en grandes bandas de tono basófilo o eosinófilo, orientadas en la misma dirección en que se ha efectuado el extendido.

Espirales de Curschmann

Son estructuras filamentosas mucinosas con un eje en espiral formado por restos de abundantes células, se tiñe bien con hematoxilina. Son PAS+. Constituyen moldes bronquiales, formados por situaciones que cursas con obstrucción e hipersección (asma, bronquitis crónica..) también pueden observarse en pacientes con cáncer de pulmón. A veces pueden reconocerse macroscópicamente porque aparecen como filamentos ondulantes, mucoides y blanco amarillentos enrollados en forma de bolas.

Cristales de Charcot-Leyden

Son estructuras espiculadas que adoptan forma romboidal, con reacción tintorial eosinófila. Son frecuentes en pacientes asmáaticos. Se cree que son debidos a la desintegración de los eosinófilos y posterior cristalización por la proteina lipofofolipasa.

Cuerpos amiláceos

Son formaciones esferoidales de color azul pálido ((no calcificadas), formadas por glucoproteinas. Aparecen en bronquitis crónica, infarto pulmonar..

5.5 Cuerpos extralos y contaminantes

Cuerpos furginosos

Estructuras alargadas de longitud variable revestidas por un material proteico y compuestos ferruginosos de color marrón amarillento. Frecuentes en las neumoconiosis (asbestosis).

Cuerpos fibrilares

Estructuras parecidas al moco, se tiñen intensamente con hematoxilina. Se las encuentra en esputos purulentos, representando probablemente proteinas nucleares de leucocitos desintegrados.

Cuerpos vegetales

Presencia de células alargadas y con paredes gruesas, puede hacernos confundir con la presencia de células metaplásicas atípicas.

Fibras musculares

Resultantes de la contaminación por restos alimentario en la cavidad bucal. Se suelen apreciar las típicas estriaciones transversales.

Concreciones calcáreas(cuerpos de psamoma)

Estructuras laminares que forman círculos concéntricos que les dan un aspecto redondeado. De color pardo rojizo debido a la presencia de sales de calcio. Relacionadas con procesos obstructivos, pulmonares..

Cristales de hematoidina

La hemotoidina es una sustancia resultante de la descomposición de la hemoglobina, se puede encontrar en antiguos focos hemorrágicos. Suele cristalizar como estructuras en forma de haces con numerosas prolongaciones a modo de agujas.

Fibras elásticas

Se encuentran en procesos destructivos del parénquima pulmonar, como abcesos pulmonares, TBC...

Algas microscópicas

Hay varios tipos que adoptan una gran variedad de formas, su presencia resulta por contaminación del agua utilizada en el laboratorio. Suele aparecer fuera de foco.

Granos de polen

Adoptan diferentes formas, tienen gruesas paredes. Pueden aparecer fuera de foco y en algunos, semejas huevos de parásitos.

Granos de talco

Son debidos a la utilización de guantes durante la toma o el procesado de la muestra. Aparecer como estructuras cristaloides, transparentes y con una especie de espiculación en el centro. En la observación con luz polarizada presentan la cruz de Malta.

Hongos

Su presencia suele ser debida a contaminación de los colorantes. Como ejemplo mencionamos el aspergillus.

Bacterias

uelen aparecer en los extendidos al contaminarse el esputo a su paso por la cavidad bucal. Destacan actinomyces, sarcinas..

Restos de alimentos, algodón y células vegetales

CITOPATOLOGÍA RESPIRATORIA

1. ATIPIAS BENIGNAS DEL EPITELIO RESPIRATORIO

1.1 De células epiteliales(epitelio bronquial)

La morfología del epitelio bronquial como consecuencia de diferentes mecanismos como broncoscopía con radioterapia, exposición a irritantes físicos y químicos, embolia pulmonar , infecciones..puede variar de tal forma que las células epiteliales presenten una imagen similar a algunos carcinomas.

Los cambios irritativos o reactivos de las células del epitelio bronquial se caracterizan por:

○Citoplasmas aumentados de tamaño y aspecto más poligonal

○Desaparición de los cilios, aunque en general se conserva la placa terminal, lo que permite identificar las células como ○pertenecientes al epitelio respiratorio.

○Agrandamiento nuclear(pueden aumentan también de número)

○Nucleolo prominente, en ocasiones múltiples

○Alteraciones de la disposición celular. Si se produce una hiperplasia del epitelio bronquial en la muestra citológica se manifiesta por la presencia de grupos de células de morfología tridimensional o papilar.

Estas alteraciones se descubrieron por primera vez en el asma, recibieron el nombre de cuerpos de Creola, aunque actualmente se han identificado en otras patologías crónicas bronquiales(bronquitis crónica, bronquiectasia, TBC, etc..). Los cuerpos de Creola están constituidos en la periferia por células cilíndricas ciliadas o caliciformes bien diferenciadas. La porción central está formada por células de menor tamaño, con un citoplasma menos abundante y nucleolos muy basófilos en los que no se observa el patrón cromatínico. Estos grupos papilares pueden confundirse con un adenocarcinoma, aunque la existencia de células periféricas bien diferenciadas permite reconocerlos como benignos(también por la uniformidad nuclear).

■Otros cambios irritativos del epitelio bronquial:

○Ciliocitoftoria. Es un proceso de tipo degenerativo que sufren las células del epitelio respiratorio, que se caracteriza por pérdida del tercio distal de las células y desaparición de la estructura nuclear, quedando las prolongaciones citoplasmáticas a modo de penachos.

○Picnosis. Es la degeneración celular, núcleo denso.

○Cariorrexis. Rotura del núcleo o desintegración de la cromatina.

Inclusiones eosinófilas intracitoplasmáticas. Este cambio degenerativo de las células se asocia a infecciones virales(carcinomas y bronquiectasia). También aparece en otros epitelios columnares(endocervix del útero y derrames peritoneales).

1.2 Cambios reactivos en las células alveolares

Estas células sufren también cambios irritativos especialmente en enfermedades intersticiales o inflamatorias crónicas pulmonares como TBC, fibrosis, antracosis. Se caracterizan por pequeños grupos papilares de células cuboides, con prominente nucleolo. Con frecuencia se confunden con células basales del epitelio escamoso o células hiperplásicas bronquiales, siendo muy difícil su identificación exacta.

1.3 Hiperplasia de células basales o de reserva

Son células de pequeño tamaño, se sitúan debajo de las células cilíndricas del epitelio. En la citología aparecen cuando sufren una hiperplasia, son grupos de células pequeñas muy cohesivas con núcleos muy basófilos y citoplasma escaso. Por su aspecto hay que realizar un diagnóstico diferencial con el Ca de células pequeñas, basándose en:

○Cohesión de los grupos

○Núcleos pequeños

○En la periferia del grupo presencia de células cilíndricas diferenciadas maduras.

1.4 Metaplasia escamosa

Es la sustitución del epitelio pseudoestratificado ciliado del árbol respiratorio por un epitelio escamoso como consecuencia de una irritación crónica del epitelio original producida por factores como inhalación de humo, polvo, infecciones, radioterapia...Puede ser un proceso difuso o focal y se asocia con frecuencia a hiperplasia de células basales. Son grupos y elementos sueltos de células con citoplasma amplio y eosinófilo, uniformes, que presentan disposición en pavimento , con bordes bien definidos.

La metaplasia escamosa puede ser precursora de cáncer broncopulmonar, carcinoma escamoso. La aparición de células metaplásicas en un esputo debe ser considerada como una señal de aviso e incitarnos a la búsqueda de células de carcinoma epidermoide.

Según las características núcleo-citoplasmáticas de estas células escamosas se clasifican en:

A. Típica o madura

○Placas celuares con citoplasmas poligonales y generalmente de reacción tintorial eosinófila

○Los núcleos son uniformes y con cierta tendencia a la hipecromasia,sin superposición de los mismos

○Células de Papanicolau, son células pequeñas de morfología elíptica, con núcleo ovoide e hipercromático y con escasa cantidad de citoplasma acidófilo. Representan cambios metaplásicos de las células columnares y suelen aparecer tras procesos inflamatorios de las vías respiratorias.

B. Atípica o metaplasia escamosa con displasia

○Aumento del tamaño de los núcleos con anisocitosis y un aspecto irregular de la cromatina con cierta hipercromasia.

○Las células presentan gran tendencia a la cohesión , mientras que en el carcinoma escamoso es frecuente la aparición de células malignas sueltas.

C. Degenerada o desintegrada . Rara encontrarsela.

○Células de citoplasmas degenerados y desintegrados, formando granulaciones de apariencia eosinofílica

○Núcleos hipercromáticos y sueltos

○Diagnóstico diferencial: carcinoma epidermoide no queratinizado

1.5 Cambios celulares post radio-quimioterapia

Los cambios celulares, pueden ser tan intensos que hagan muy difícil el dd con cáncer(imprescindible el conocimiento de la historia clínica). Las alteraciones citológicas son:

Agrandamiento nuclear y citoplasmático

○Multinucleación

○Macronucleolos

○Vacuolización citoplasmática

Cuándo las lesiones son observadas de forma repetida, el problema diagnóstico que plantean en si corresponden a la persistencia de la enfermedad o a alteraciones de la radiación sobre células benignas.

1.6 Macrófagos alveolares

Si están presentes se puede asegurar que la muestra procede del tracto respiratorio inferior, bronquios periféricos y elveolos; por ello es preciso encontrarlos para admitir posiblemente válido el esputo. Los macrófagos también pueden observarse en el cepillado bronquial y en el punción aspirado pulmonar, pero su presencia aquí no es esencial para el diagnóstico.

En ocasiones presentan núcleos muy aumentados de tamaño y con nucleolos. No obstante , la presencia de partículas de polvo intracitoplasmática permite reconocer estas células como macrófagos.

Uno de los hallazgos que con mayor frecuencia plantea problemas de diagnóstico diferencial con los carcinomas es la morfología que adquieren en las neumonías lipoideas(es la neumonía resultante de la aspiración de sustancias oleosas en el pulmón). Aparecen con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y en la citología se observan macrófagos de gran tamaño con citoplasmas amplios y muy multilobulados. Mediante técnicas para tinción de grasa(Sudán) se identifican en ellos abundantes lípidos intracitoplasmáticos.

2. CITOLOGÍA DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS

2.1 Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa provocada por bacilos de la especie Mycobacterium. Esta enfermedad produce afectación pulmonar y extrapulmonar. Provoca la formación de granulomas caseificantes, la lesión histológica característica es el granuloma bacteriano, en citología sus componentes aparecen de la siguiente forma:

○Células epiteliales. Células alargadas de mediano tamaño con citoplasma(poco definido y su disposición celular es escasa) cianófilo y núcleos alargados, con cromatina fina y ligero reforzamiento de la membrana nuclear. Estas células se disponen en grupos irregulares y presentan bordes citoplasmáticos mal definidos entre si.

○Células de Langhans. Es una célula gigante multinucleada que puede presentar de forma característica sus núcleos en la periferia, distribuidos en forma de herradura, o bien , y este es mas frecuente, con abundantes núcleos sin una distribución caracetrística.

○Caseosis. Aparece como un material amorfo granular que puede teñirse de forma cianófila, eosinófila o anfófila.

Con muy poca frecuencia se encuentran en las muestras citológicas los 3 elementos juntos, y ninguno de ellos por separado tiene especifidad diagnóstica ya que pueden aparecer en otras enfermedades granulomatosas. El único diagnóstico cierto es la identificación del bacilo de Koch mediante técnicas de tinción específica. Los estudios citológicos en otras infecciones bacterianas son poco útiles, son más rentables los cultivos.

Regla práctica( no es segura): se sospecha de infección cuando en un campo de 4x se observan mas de 25 PMN , algunas bacterias teñidas con gran y menos de 10 células escamosas.

2.2 Infecciones virales

Producen 2 tipos de alteraciones:

-Inespecíficas: ciliocitoftoria, cambios reactivos

-Específicas: características de un tipo de infección viral, también se denomina efecto citopático(alteraciones celuares características, nos permiten reconocer la presencia de virus en los elementos celulares sin que estos presenten cambios citopáticos característicos).

Algunas de ellas son:

Herpes simple: multinucleación, vidrio esmerilado(marginación de la cromatina hacia los bordes), amoldamiento nuclear, inclusiones intranucleares eosinófilas.

Citomegalovirus: infección frecuente en inmunodeprimidos. En el SIDA se asocia con frecuencia a infección por pneumocytis carinii. Se caracteriza por presencia de grandes inclusiones intranucleares basófilas o eosinófilas, únicas, que ocupan todo el núcleo, dejando un pequeño halo alreddeor de la misma. Puede acompañarse de inclusiones basófilas intracitoplasmáticas.

Adenovirus: se afectan células cilíndricas epiteliales que aparecen aumentadas de tamaño y que contienen numerosas inclusiones eosinófilas intranucleares que mas adelante pueden observarse fusionados dentro de una gran masa basófila, por lo que se han denomiado células tiznadas o células manchadas.

Parainluenza. Produce la pérdida de los cilios del epitelio respiratorio y muchas células columnares contienen pequeños cuerpos de inclusión eosinófilos intracitoplasmáticos.

Virus sincitial respiatorio. Provoca células multinucleadas grandes, a veces con inclusiones intracitoplasmáticas basófilas.

2.3 Micosis pulmonares

Muy frecuentes en enfermos de SIDA. Muchas de las infecciones pulmonares por hongos pueden detectarse con Papanicolau. Algunos hongos presentan una morfología característica que les permite ser identificados correctamente.

Criptococosis: infección oportunista por Criptococo neoformans, es un organismo ovalado, rodeado de una cápsula clara, de aspecto brillante con tinción de Papaniolau y que frente a técnicas especiales, como el PAS muestra una intensa coloración pasiva. Forman nódulos pulmonares parecidos a los del cáncer(diagnóstico diferencial).

Candidiasis: infección oportunista por Cándida albicans. En la muestra citológica puede aparecer en forma de pequeñas esporas ovales,(2 a 4 micrómetros de diámetro) o como pseudohifas. Su presencia no siempre indica infección pulmonar , ya que puede colonizar vías respiratorias superiores y cavidad oral.

Aspergilosis: infección por Asppergillus. La aspergillus pulmonar puede manifestarse de forma variable: reacción alérgica, crecimiento en cavidades, diseminación pulmonar,etc..En citología la forma mas común de manifestarse es como hifas tabicadas de tamaño grueso uniforme que se ramifican en ángulos de 45º(3-6 nanómetros de tamaño).

Pueden producir atipias celulares que se confunden con carcinoma. A veces su presencia de acompaña de crsitales de oxalato cálcico, cuya identificación puede indicar infección por aspergillus.

2.4 Parásitos

Equinococcus granulosis. Produce un tipo de helmintiasis(enfermedades provocadas por gusanos) de transmisión animal, cuyas larvas producen hidatidosis. A nivel pulmonar la principal lesión es el quiste hidatídico, el cual puede visualizarse mediante estudios radiológicos. En el interior del quiste hay líquido que contiene membranas y escólex(cabezas de la tenia), pudiendo vaciarse su contenido hacia la luz bronquial o a la cavidad pleural. El principal método diagnóstico es el inmunoserológico.

Pneumocytis carinni. Afecta fundamentalmente a inmunodeprimidos y es una causa frecuente de patología pulmonar en enfermos de SIDA. La técnica citológica de elección para identificarlo es el BAL. En las muestras se identifica masa de material espumoso o algodonoso, amorfo que se tiñe de forma eosinófila con Papanicolau(a veces cianófila o anfófila) y quistes(se demuestran utilizando técnica de plata metenamina). Los quistes se encuentran dentro del material amorfo descrito, tiñéndose de color negro intenso(no obstante, frente a la luz UV, los quistes presentan una intensa tonalidad amarilla en las muestras teñidas con PAP). En pacientes de SIDA se asocia a infección por citomegalovirus.

Strongyloides estercolaris también en inmunodeprimidos, produce una neumonía hemorrágica. En citología se pueden encontrar larvas(400 a 500 nanómetros) que tienen aspecto enroscado característico.

Otros parásitos: toxoplasma, tricomonas., aunque en nuestro medio son poco frecuentes.

2.5 Enfermedad intersticial del pulmón. Neumoniosis

Las enfermedades pulmonares intersticiales se caracterizan porque a partir de un proceso inflamatorio de etiología desconocida(radiaciones, agentes químicos, inhalación de partículas..)o en otros casos desconocida, se desarrolla un proceso de fibrosis con afectación alveolo intersticial y también de pequeñas vías aéreas y vasos sanguíneos.

Para su diagnóstico, en la mayoría de los casos el examen citológico del esputo no aporta datos concretos, siendo por el contrario el lavado broncoalveolar de gran utilidad. Asi, un aumento de neutrófilos es propio de enfermedades como la fibrosis pulmonar idiopática y la asociada a enfermedades del colágeno. Un aumento de linfocitos es propio de la sarcoidosis, la alveolitis alérgica extrínseca y neumonitos por irradiación. Un aumento en el número de eosinófilos puede darse sobre todo en las eosinofilias pulmonares.

Debido a la terapeútica con radiaciones de los propios tumores pulmonares o de órganos adyacentes, se producen en las células pavimentosas de epitelios estratificado(boca y faringe) y de la mucosa traqueobronquial, una serie de alteraciones que conviene interpretarlas de forma muy cautelosa.

En general , las células exfoliativas pueden presentar:

○Aumento del tamaño celular, tanto del citoplasma como del núcleo, pero con conservación de la relación N/C

○Bi o multinucleación

○Cromatina poco tingibles con alteraciones en su distribución

○Vacuolizaciones citoplasmáticas y cambios en su reacción tintorial( anfofili, eosinfilia, etc..)

Los distintos fármacos antitumorales pueden provocar cambios , tanto en las células del parénquima pulmonar, como en las de la mucosa bronquial. Dichos cambios consisten fundamentalmente en aumento del tamaño celular, cariomegalias, tendencia al hipercromatismo y presencia de nucleolos.

Neumoconiosis

Son un variado grupos de enfermedades que surgen como respuesta de los pulmones a la inhalación de diversos tipos de sustancias de origen inorgánico o mineral. Están englobadas dentro del capítulo de enfermedades pulmonates profesionales. Entre las más representativas destacan la antracosis, la silicosis y la asbestosis

Antracosis. Resulta de la inhalación y posterior infiltración pulmonar por el polvo del carbón. En los extendidos de esputo se observan numerosos macrófagos que han fagocitado partículas de carbón.

Silicosis. Es debida a la inhalación de sílice, desarrol´´andose una importante respuesta fibrosa del parénquima pulmonar. La lesión anatomopatológica característica es el denominado nódulo sincótico. Es frecuente su asociación con la antracosis(silicoantracosis).

Asbestosis. Está producida por la inhalación de partículas de fibras de absesto(mezcla de óxido de hierro y silicato de magnesio). Su importancia radica en el potencial carcinógeno de dicho compuesto. Una vez inhaladas las fibras de asbesto, las que no pueden ser digeridas por los macrófagos, inducen una respuesta fibrinógena que lesiona el parénquima pulmonar, dando lugar a cuadros de alveolitis y de neumonitis intersticial.

En los extendidos de esputo pueden observarse los denominados cuerpos de asbestos, formandos por fibras de asbesto que están envueltas por material proteico y compuestos férricos(responsable de su coloración). Otras estructuras denominadoas cuerpos ferrugíneos, son muy parecidas a los cuerpos de asbesto pero sin dicho componente.

2.6 Broncopatías osbtructivas crónica

El término enfermedad bronquial obstructiva crónica se refiere a un grupo de enfermedades que comparten la disnea como síntoma principal. Su incidencia ha aumentado dramáticamente en los últimos 30 o 40 años. Las formas de patología más típicas son la bronquistis crónica, bronquiectasia y efisema. Tienen una anatomía y una clínica diferente aún cuándo se puede observar cierta superposición.

Citología inespecífica: mucho moco, aumento en el nº de células caliciformes, linfocitos, concentraciones calcáreas(cuerpos de Psamoma) y cuerpos amiláceos, células bronquiales con hiperplasia o metaplasia.

Citología específica: varía según el tipo de EPOC

Bronquitis crónica

Es un trastorno bastante frecuente de los fumadores y habitantes de las ciudades.

Está presente en todo paciente que tiene tos persistente con expectoración por al menos 3 meses durante 2 años consecutivos.

Macroscópicamente hay hiperemia y edema de las membranas mucosas, frecuentemente acompañado de secreción mucosa o mucosopurulenta abundante, que recubre las superficies epiteliales.

Algunas veces hay tapones espesos de mocos y pus en bronquios y bronquiolos. La caracteristica histológica de la bronquistis crónica es la hiperplasia de la sglándulas mucosas en la tráquea y los bronquiolos. Aun cuándo el nº de células caliciformes aumenta, lo más relevante es el aumento de tamaño de las glándulas mucosas

Histología: el epitelio bronquial puede presentar metaplasia escamosa y displasia. Puede haber estrechamiento del lumen bronquiolar y metaplasia de las células caliciformes, tapones mucosos, inflamación y fibrosis. En los casos más graves puede haber obliteración de los lúmenes.

Efisema

Es una condición del pulmón caracterizada por el agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal acompañda de la destrucción de las paredes alveolares sin fibrosis evidentes.

Cuando este agrandamiento no tiene destrucción de los tabiques se denomina hiperinsufación.

Se asocia a neumoconiosis del carbón, el efisema tipo centroacinar.

La histología es inespecífica.

Bronquiectasia

Son lesiones infecciosas necrotizantes del bronquio y los bronquiolos que llevan consigo a una dilatación anormal de la vía aerea. Se manifiestan clínicamente por tos, fiebre y expectoración de esputo purulento de mal olor, abundante. La dilatación debe ser permnente para ser considerada como bronquiectasia. La dilatación bronquial reversible acompaña habitualmente a las infecciones virales o bacterianas.

Histológiamente los cambios varían de acuerdo con el estado en que se encuentran las lesiones. En un caso activo hay un exudado inflamatorio agudo y crónico intenso, dentro de las paredes de los bronquios y bronquiolos con áreas extensas de ulceración y necrosis. Puede haber metaplasia escamosa. Algunas veces la inflamación puede producir necrosis de las paredes bronquiales y bronquiolares son formación de abscesos. En los casos mas crónicros puede haber fibrosis

2.7 Asma bronquial

El asma bronquial es un proceso inflamatorio que cursa con episodios de broncoespasmo y producción excesiva de moco, lo que se traduce en una obstrucción de las vías aéreas. Existe además una dilatación vascular marcada de vaso pequeños y un exudado que es rico en eosinófilos. En los esputos de pacientes asmáticos y sobretodo después de las crisis, suele observarse una intensa descamacióncelular con gran cantidad de núcleos desnudos y numerosos detritus celulares, estando el número de eosinófilos muy aumentado. Es frecuente también observar la presencia de espirales Curschman y cristales de Charcot.

2.8 Otras enfermedades inflamatorias crónicas

La sarcoidosis es una enfermedad sistemática(provoca afectaciób de varios órganos) y de causa desconocida. Uno de los órganos afectados con mayor frecuencia es el pulmón, provocando adenopatías hiliares e infiltrados pulmonares. A nivel histológico la sarcoidosis es caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes, siendo la biopsia transbronquial uno de los métodos de diagnóstico. En los esputos de pacientes afectados por dicha enfermedad pueden aparecer células epiteloides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans.

La bronquitis folicular es una entidad constante en la infiltración de la submucosa bronquial por numerosos linfocitos, que presentan diferentes estados de maduración. En los extendidos de esputo pueden observarse gran cantidad de linfocitos, dispuestos en regueros o en densos agregados sin superposición. Suele plantearse diagnóstico diferencial con el carcinoma oat cell y con los linfomas.

3. CITOLOGÍA DE LOS TUMORES PULMONARES

La mayor utilidad de la citología respiratoria es el diagnóstico del Ca de pulmón , ya que son los tumores malignos mas frecuentes en el hombre(excluyendo el Ca de piel).

3.1 Carcinoma epidermoide

Asociado al consumo del tabaco. Se desarrolla en áreas de metaplasia escamosa del epitelio bronquial, que sufren cambios progresivos hasta producir la invasión en tejidos adyacentes.

Citología de las vías respiratorias

○Presencia de células sueltas o en grupos(placas celulares) poco cohesivos

○Marcado pleomorfismo celular, con citoplasmas de diferentes tamaños y formas(en renacuajo, poligonales, ovales, redondas, en fibra). En ocasiones presencia de citoplasma sin núcleos(células fantasma) y fenómenos de canibalismo celular.

○Distintos grados de queratinización(en ocasiones presencia de perlas de queratina) con orangofilia de los citoplasmas(muy llamativa a bajos aumentos). En las formas poco diferenciadas , es muy útil la observación en los citoplasmas de refuerzos concéntricos(citoqueratinas).

○Núcleos aumentados de tamaño e irreglares, generalmente con anisocariosis e hipercromasia(imagen en tinta china) , con tendencia a la picnosis. Multinucleaciones ocasionales.

○Cromatina de distribución irregular, de aspecto grumosos y con zonas de paracromatina(imagen en sal y pimienta). En ocasiones se encuentra marginada hacia los bordes.

○Los nucleolos son poco evidentes, estando su presencia asociada a carcinomas poco diferenciados. Dichas formas poco diferenciadas presentan citoplasmas poco definidos y núcleos conc romatina irregular.

○En el fondo de los extendidos suele haber diátesis tumoral(presencia de células degeneradas con cariopicnosis, detritus celulares, reacción inflamatoria y sangre), debido a que el tumor tiene tendencia a sufrir necrosis cebtral con cavitación. Precisamente en las formas cavitadas suele haber infección, apareciendo en el extendido muchos polimorfonucleares.

En citología no se puede establecer diferentes morfologías significativas entre el carcinoma in situ y carcinoma infiltrante. Se han descrito tres grados de diferenciación: bien , moderado y escasamente diferenciado. Sin embargo desde el punto de vista citológico se debe indicar la existencia o no de la queratinización mas que un grado de diferenciación, hecho que se establecerá al extirpar el tumor.

A. Quratinizante

■Disposición celular :descama predominantemente como células aisladas, si bien pueden aparecer grupos o placas irregulares(fibras). A veces estas placas tienen un aspecto arremolinado constituyendo perlas córneas.

■Características citoplasmáticas

○Bordes bien definidos y denso

○Queratinización que se traduce en intensa ornagofilia(actividad por los bordes)

○Diferenciación ecto-endoplasmática(aspecto diferente en la zona más próxima al núcleo y en la zona más externa, el halo de citoplasma que rodea al núcleo se ve más densa)

○Células qyeratinizadas con formas extrañas: renacuajo, fibra, espiga,etc..

○Canibalismo

○En ocasiones la queratinización es tan intensa que oculta el núcleo apareciendo las células intensamente orangófilas, sin núcleo, por lo que se denomina núcleo fantasma(células fantasma).

■Características nucleares

○Núcleos de gran tamaño con alteraciones de la relación N/C

○Membrana nuclear irregular

○Cromatina tosca, en gránulos gruesos

○No se reconocen los nucleolos

○Si la queratinización es muy intensa, los núcleos son pequeños son anisocariosis, hipercromáticos e incluso picnóticos(núcleo en tinta china)

■Fondo

Este Ca con frecuencia se necrosia y presenta cavidades en la masa tumoral, esto se manifiesta en citología por la presencia de fondo necrótico con variable componentes inflamatorio y abundantes células queratinizadas(diátesis o predisposición tumoral: células en fibras, renacuajos, células fantasmas).

B. No queratinizante

■Disposición celular: las células se disponen en grupos y placas irregulares aunque pueden aparecer algunas células aisladas.

■Características citoplasmáticas

○Citoplasmas de tamaño menor al del queratinizante

○Bordes bien definidos y aspecto denso

○No se observa queratinización, los citoplasmas se tiñen de forma cianófila(azul celeste)

○Cuando el citoplasma es poco abundante se presentan problemas diagnósticos con los adenocarcinomas poco diferenciados.

■Características nucleares

Igual que la variedad queratinizante aunque más frecuente la presencia de nucleolos prominentes y ausencia de núceos picnóticos con imagen en tinta china. Diagnóstico diferencial con metaplasia escamosa, herpes, células vegetales.
3.2 Adenocarcinoma

Puede clasificarse en 2 grandes grupos:

-Adenocarcinoma broncogénico. Originado en células del epitelio bronquial.

-Adenocarcinoma bronquioalveolar. Derivado de los bronquiolos terminales.

Desde el punto de vista citológico,ambos pueden ser indistinguibles, aunque a veces presentan características citológicas que relacionadas con los hallazgos clínicos y radiológicos permite su identificación al microscopio.

A. Adenocarcinoma broncogénico

■Disposición: se disponen aisladas o bien en grupos que en ocasiones tienen un aspecto tridimensional o esférico(sincitios). En las muestras de cepillado bronquial el aspecto de las células es menos evidente.

■Citoplasma: células de gran tamaño, redondeadas, o poligonales con citoplasma abundante y vacuolado.

■Núcleos: redondeados u ovales

Grandes con croamtina fina que tiende a adherirse a la membrana nuclear dando lugar a la membrana nuclear con indentaciones.

○Nucleolos prominentes, grandes y en ocasiones múltiples

○Frecuente la multinucleación y las inclusiones dentro de los núcleos que les da un aspecto de lavado.

■Fondo

Necrótico o limpio

B. Adenocarcinoma bronquioalveolar(bien diferenciado)

Puede presentar 2 formas clínicas

-Masa o nódulo pulmonar periférico

-Con un crecimiento difuso que destruye el tejido alveolar normal

Desde el punto de vista citológico pueden presentar 2 variaciones:

Tipo I. este tipo citológico coincide con la forma clínica difusa

■Disposición: descaman formando grupos o de forma aislada

■Citoplasma: células de aspecto mucoso de citoplasma amplio y vacuolado

■Núcleo: aumento d etamaño, hipercromático y nucleolos poco visibles a veces inclusiones intranucleares.

Tipo II:

■Disposición: descaman en grupos de morfología papilar y bordes bien definidos

■Citoplasma: son células pequeñas con citoplasma escaso y claro

■Núcleo: ligeramente aumentado de tamaño, hipercromático y nucleolo muy evidente.

En el carcinoma bronquioalveolar en general es frecuente encontrar concreciones cálcicas que en ocasiones constituyen auténticos cuerpos de Psamoma

3.3 Carcinoma de células pequeñas

El carcinoma de células pequeñas puede clasificarse en 2 subtipos:

Ca de células en avena(oat cell)

Ca de células pequeñas de tipo células intermedia

aunque en citología es muy complicado diferenciar los subtipos, se considera que este tumor deriva de las células de Kulchistky, al igual que los tumores carcinoides, sin embargo estos presentan una evolución lenta, frente al comportamiento agresivo de los Ca de células pequeñas.

Origen: estos tumores se sitúan en los bronquios priniciaples(localización central) y crecen rapidamente , es la forma mas maligna de tumor broncogénico.

Este tipo de tumor pesenta una buena respuesta al tratamiento con quimio y radioterapia por lo que es muy importante distinguirlo de otras formas neoplásicas ya que su terapeútica es distinta.

A. Células en avena

Tumor de células redndas y pequeñas(como 1-2 linfocitos)

Disposición: el tumor descama en grupos en general poco cohesivos y de tamaño variable, a veces células aisladas.

Fondo

De diátesis(predisposición ) tumoral

Citoplasma: ausente o denso

Núcleos

○Anisocariosis

○Núcleos redondos u ovales

○Relación N/C muy alta, citoplasmas apenas visibles. Este hecho se traduce en la presencia de núcleos como adosados produciendo moldeamiento nuclear(en realidad son amoldamientos celulares).

○Núcleos hipercromáticos, picnóticos o vesiculosos con cromatina granular

○Nucleolos infrecuentes(a veces se observan de pequeño tamaño)

Hallazgo característico: presencia sobre todo en los cepillados, de madejas de material basófilo, que corresponde a material cromatínico originado en grupos de núcleos(manchas cromatínicas) tumorales degenerados (también se llaman artefactos por aplastamiento , se deben al crecimiento rápido del tumor)

B. De células pequeñas tipo células intermedia

Las células suelen ser algo mayores, presentan con mas frecuencia nucleolo y los citoplasmas son algo mas visibles. Diagnóstico diferencial con carcinoma de células pequeñas, presenta problemas diagnósticos tanto con lesiones benignas como malignas:

Con lesiones benignas

Hiperplasia de células basales

Grupos de células cilíndricas con cambios degenerativos

Con lesiones malignas: a veces son necesarios realizar estudios IHQ

-Linfomas no Hodgkin, se diferencian en:

○Su dispoición como células aisldas

○No presentan moldeamiento nuclear

○Núcleos con nucleolos notables

3.4 Carcinoma de células grandes

Tumor constituido por células de tamaño medio o grande

■Disposición: células sueltas o en grupo

■Citoplasma: células redondeadas u ovales con citoplasma abundante y cianófilo. A veces aparecen formas con células gigantes de morfologías muy abigarradas

■Núcleos

○Grandes con disposición variable de la cromatina

○Atipias nucleares , irregulares de la membrana nuclear

○A veces multinucleación

○Nucleolos prominentes y a veces múltiples

Estos tumores corresponden también a carcinomas epidermoides o adenocarcinomas poco diferenciadas(es un diagnóstico de exclusión). En resumen, se puede decir que el diagnóstico citológico del Ca indiferenciado de células grandes se utiliza en los casos de carcinomas que no corresponde a ningún tipo de células pequeñas y que no presenta la suficiente diferenciación como para optar por epidermoide o adenocarcinoma. Diagnóstico diferencial con sarcoma y Ca indiferenciados de otras localizaciones.

3.5 Otros tumores

3.5.1 Carcinoma de células adenoescamosas

Este término se utiliza para definir los cacinomas bronquiales que presentan áreas diferenciación escamosa y áreas de adecocarcinoma. En citología hay hallazgos de ambos tipos.

3.5.2 Carcinoma carcinoide

Es un tumor mucosecretor(produce sustancias activas, serotinina). Macroscópicamente se muestra con crecimiento diigitiforme en la luz de los bronquios grandes, que aparecen revestidos por mucosa respiratoria normal(por lo que no descaman en las muestras de esputo), al evolucionar puede ulcerar la mucosa. En la citología:

■Disposición: las células se disponen aisladas o grupos que pueden adquirir aspecto de roseta.

■Citoplasma: células monomorfas pequeñas, poligonales o redondeadas, con citoplasmas delicados y no bien definidos.

■Núcleo: uniformes, redondos u ovales con cromatina granular fina y con nucleolo ausente o pequeño.

■Diagnóstico diferencial: con carcinoma de células pequeñas y adenocarcinoma(en este las células son más grandes y vacuoladas).

3.5.3 Linfomas

Los linfomas primarios respiratorios son poco frecuentes. Su diagnóstico mediante citología es complicado, ya que si se trata de linfoma de células pequeñas puede ser interpretado como inflamatorios no tumorales, en caso de que se trate de linfoma de células grandes puede ser confundido con células de un Ca.

3.5.4 Melanomas

El melanoma bronquial primario es muy raro. Si existe puede reconocerse por la presencia de pigmento melánico en las células neoplásicas o en el interior de los macrófagos.

3.6 Tumores metastásicos

El pulmón es una localización muy frecuente de metástasis de tumores de otras localizaciones. Las más frecuentes son las de estómago, mama, páncreas, colon y recto. Desde el punto de vista citológico las metástasis no se detectan a menos que afecten a la luz o a la pared bronquial.

Metástasis de laboratorio: contaminación de los colorantes usados en la tinción, presencia de células tumorales en metástasis de esputos y líquido peritoneal.