HISTOLOGÍA
1. INTRODUCCIÓN
La principal función del aparato urinario es la producción, almacenamiento y evacuación de la orina.
La orina es una solución acuosa que contiene un exceso de aniones, cationes y productos de desgradación del organismo, que serían tóxicos si se acumularan. Entre estos sustancias tóxicas destacan los productos nitrogenados procedentes de las proteinas(urea y creatinina).
Tanto la produción de la orina como el control de su composición son responsabilidad del riñón, pero su almacenamiento y evacuación lo son de la vejiga urinaria y de las vías urinarias.
Los riñones son 2 órganos sólidos en forma de judía, que se sitúan en la pared posterior del abdomen, en la zona alta. Cada riñón tiene una parte cóncava, que está orientada hacia la linea media, y que se denomina hlio, y es el lugar de entrada del sistema de irrigación arterial renal y de salida del drenaje venoso, así como del sistema de trsporte de la orina.
El sistema pelvicalicial y los uréteres son tubos musculares huecos , constituidos por músculo liso capaz de impulsar el líquido hacia la vejiga mediante contracciones y relajaciones coordinadas, proceso denominado peristaltismo.
La vejiga urinaria , también es un órgano muscular hueco, pero con una disposición de sus fibras musculares más compleja, para poder actuar como depósito de la orina, y al mismo tiempo, como bomba de expulsión de la orina a través de la uretra, bajo control volunatrio.
2. ESTRUCTURA DEL RIÑÓN
En cada riñón se diferencian 2 zonas: una corteza externa y una médula interna.
La médula está formada por unas estructuras cónicas llamadas pirámides medulares cuya base y lados están en contacto con la corteza, y cuyos vértices hacen prominencia entre los cálices renales, llamándose estas prominencias papilas renales. Cada riñón tiene entre 10 y 18 pirámides y otras tantas papilas. De la bse de cada pirámide salen de 400 a 500 formaciones alargadas que penetran en la corteza y que se denominan radios medulares.
La corteza recubre a la médula y también penetra entre las pirámides, formando unas columnas denominadas columnas de Bertini.
Cada pirámide renal con su cubierta de corteza constituye un lóbulo funcional y estructural del riñón. Esta estructura lobular se aprecia muy bien en el riñón recién nacido, sin embargo a medida que el riñón crece y avanza la edad se va haciendo menos manifiesta.
2.1 Nefrona: histología y citología
La nefrona es la unidad estructural y funcional del riñón. Cada riñón cuenta con 2 millones de nefronas aproximadamente.
En cada nefrona se distinguen 2 partes:
-Corpúsculo renal o corpúsculo de Malpighi: zona vascular dilatada.
-Sistema tubular: formado por el túbulo contorneado proximal, el Asa de Henle, el túbulo contorneado distal y el tubo colector.
El corpúesculo y los tubos contornados proximal, distal y colector se localizan en la corteza, pero el asa de Henle se localiza en la médula.
Los componentes de la nefrona están recubiertos por una lámina basal.
Corpúsculo renal
El corpúsculo renal está formado por 2 partes:
-Glomérulo, que es un ovillo de capilares
-Cápsula de browman. Posee 2 hojas, una interna adosada a los cpailares y otra externa que forma los límites del corpúsculo renal. Entre ellas hay un espacio capsular que recibe el líquido filtrado a través de las paredes de los capilares del glomérulo y de la hoja interna.
La hoja externa de cápsula de Bowman está formada por epitelio pavimentoso simple, que se apoya en la membrana basal y por una fina red de fibras reticulares.
La hoja interna está formada por unas células llamadas podocitos. Los podocitos se asientan sobre la lámina basal de los capilares golemrulares. Las prolongaciones secundarias se interdigitan, dejando entre ellas unos espacios alargados denominados hendiduras de filtración.
Los capilares del ovillo golmerular tienen un sistema de sostén, denominado mensangio, el cual está formado por 2 componentes: las células mesangiales y la matriz mesangial extracelular.
Las células mesangiales tienen forma irregular, y poseen prolongaciones citoplasmáticas, que se disponen de forma anárquica por la matriz mensangial. El nucleo es redondo u ovalado y mayor que el de las células endoteliales. El cioplasma contiene filamentos similares a los de miosina y receptores para la angiotensina II(se ha visto que en los animalles la angiotensina II estimula la contracción de los filamentos mensagiales). Además de su función de sostén, parece ser que estás células se encargan de eliminar los residuos que debido a la filtración quedan adheridos a la pared del capilar glomerular.
La matriz mensagial está formada por material acelular producido por las células mesangiales, a las que engloba, y que es atravesado por las prolongaciones citoplasmáticas de las propias células mensagiales.
Se denomina barrera de filtración golmerular a la que existe entre la sangre circundante por los capilares golmerulares y el espacio capsular. Está formada por:
-capa interna del endotelio capilar
-la membrana basal capilar glomerular , que es excepcionalmente gruesa
-la capa de podocitos
Las células del endotelio capilar son aplanadas y sus núcleos se localizan cerca del mensagio. El citoplasma es una fina capa con numerosos poros circulares o fenestracciones, por lo que se dice que los capilares glomerulares son de tipo fonestrado.
La membrana basal glomerular es mucho más gruesa que las membranas capilares normales y presneta 3 capas:
-lámina rara interna, en el lado de la luz capilar o endotelial(transparente a los electrones)..
-lámina densa central(electrodensa), que actúa como barrera física para el paso de las moléculas grandes de la sangre al espacio urinario.
-lámina rara externa, en el lado de los podocitos(transparente a los electrones).
Sistema tubular y colector de la nefrona
La primera porción del sistema tubular es el túbulo proximal, que es una continuación de la cápsula de Bowman, que tiene inicialmente un trayecto contornado, próximo al glomérulo de que se origina. Luego este tubo se continúa con un trayecto recto que desciende hacia la médula(segmento grueso descendente de asa de Henle), uniéndose a una porción de paredes más delgadas que desciende en parte por la corteza y luego hacia la médula(rama delgada descendente de asa de Henle). A continuación gira sobre si misma y vuelve a entrar en la corteza(rama delgada ascendente). La pared se hace entonces más gruesa(segmento grueso ascendente del asa de Henle). El segmento grueso descendente del asa de Henle se llama también tubo recto proximal y el segmento grueso ascendente se llama también tubo recto dital.
En la corteza cerca del golmérulo, el tubo dital se vuelve contornado y desemboca en un tubo colector, el cual a su vez va a parar a un conducto colector. Los conductos colectores descienden hacia la médula, convergiendo varios de ellos para formar otros conductos de gran tamaño en las papilas, llamados conductos papilares o de Bertini, los cuales desembocan en los cálices renales.
■Túbulo contorneado proximal
La pared del TCP está formada por un epitelio cúbico simple. Las células tiene un núcleo central y en la zona apical que contacta con la luz se observan numerosas microvellosidades que forman un ribete en cepillo. Además presentan numerosas interdigitaciones en su parte basal, y algunas laterales. En la parte basal de cada célula proximal existen numerosas mitocondrias , y en la proximidad de la microvellosidades existen vesículas de pinocitosis.
En la porción más cercana el asa de Hene, las microvellosidades se hacen mas pequeñas y menos numerosas, el grado de interdigitaciones basal y lateral es menos intenso y las mitocondrias y los lisosomas son más escasos.
En este tubo s eproduce una importante reabsorción de componentes del filtrado golemrular. Las microvellosidades apicales proporcionan una inmesa superficie de absorción y las mitocondrias aportan la energía necesaria oara el transporte activo de diversos componentes en contra de gradiente.
Se produce un transporte activo de iones de sodio hacia el espacio intercelular lateral gracias a la bomba Na/K ATP asa, que activa en las zonas de las membranas celulares laterales y que va seguido de la difusión pariva de iones de cloro. Como consecuencia del trasnporte activo de sodio se produce la reabsorción del agua por mecanismo lateral, lo que fuerza el paso del líquido acuoso al tejido intersticial a través de la membrana basal tubular se reabsorben también del filtrado glomerular las proteinas , los polipéptidos, los aminoácidos y la glucosa.
■Asa de Henle
Las porciones delgadas del asa de Henle son variables en cuanto a longitud. Las que se asocian a glomérulos yxtaglomedulares son largas y se extienden en profundidad en la médula en dirección hacia las papilas, mientras que las asociadas a glomérulos corticale medios o subcapsulares se extienden solo parcialmente hacia la médula.
Las ramas delgadas del asa de Henle, tanto ascendentes como descendentes, tienen un epitelio de revestimiento plano, con muy poca especialización citoplasmática, pareciéndose a un capilar dilatado, siendo a veces difícil de distinguir con microscopía óptica en parafina.
La rama delgada descendente es totalmente permeable al agua y a los iones de sodio y cloro que enetran en él, mientras que la rama ascendente es impermeable al agua y bombea iones de cloro desde la luz tubular hacia el intersticio de forma activa; los iones de sodio siguen a los de cloro hacia el intersticio para mantener la neutralidad iónica. Parte de los iones del intersticio difunden de nuevo hacia la luz en la rama descendente , pero son expulsados de nuevo en la rama ascendente, con lo cual se origina una hipertonicidad del líquido intersticial con respecto al líquido de la luz tubular. El líquido que sale del asa de Henle para llegar al tubo distal es oor tanto hipotónico.
■Túbulo contorneado distal
El TCD está recubierto por células epiteliales cúbicas, con extensas interdigitaciones basales y laterales, semejantes a las del túbulo proximal, pero presenta menos microvellosidades y no están bien formadas. Las mictocondrias son numerosas y no hay ni invaginaciones ni vesículas cerca de las microvellosidades como se observan en el túbulo proximal.
Aproximadamente al nivel de la unión entre las porciones rectas y contorneada, el túbul distal para cerca del hilio glomerular formando un segmento especializado al que se denomina mácula densa.
El túbulo distal es muy importante en el control del equilibrio ácido-base y en la concentración de la orina. En este tubo se rabsorben iones de sodio y de bicarbonato existentes en la luz y se excretan potasio e iones hidrógeno, con lo cual la orina se vuelve ácida. Estas funciones dependen de la aldosterona, que es una hormona secretada por la corteza suprarrenal.
La hormona ADH(antidiurética) actúa sobre el túbulo distal aumentando su permeabilidad al agua, lo que permite una mayor reabsorción de agua dando lugar a una orina más concentrada.
■Túbulos y conductos colectores
El túbulo colector está revestido por 2 tipos de células: las células claras(más abundantes) y las células oscuras intercaladas.
Las células claras son cúbicas o más bien planas en la parte `proximal del sistema colector, y tienen un citoplasma claro, con pocas organelas(sobre todo mitocondrias redondas y pequeñas), se observan pliegues internos de la membrana basal y algunas microvellosidades cortas y escasas.
Las células oscuras intercaladas tienen organelas citoplasmáticas más abundantes y poseen numerosas mitocondrias. Tienen microvellosidades bien desarrolladas y normalmente no hay pliegues internos basales.
Los tubos colectores desemboan en los conductos colesctores, los cuales se unen cerca de la papila para formar los conductos papilares o de Bellini, que se extienden hasta la punta de la papila para desembocar en el sistema pelvicalical.
Los conductos colectores están revestidos al inicio por un epitelio semejante al de los tubos colectores, pero a medida que descienden hacia la médula , el número de células oscuras intercaladas desciende y las células claras se hacen más altas y prominentes(células columnares claras).
La función de los tubos y conductos colesctores no es solo conducir la orina hacia el sistema pelvicalicial, sino que también intervienen en la concentración final de la orina. La ADH controla la permeabilidad del conducto colector, así en presencia de concentraciones altas de ADH, el agua de la luz del conducto pasa al intersticio y de allí a la circulación sanguínea, con lo que se produce una cantidad reducida de orina altamente concentrada. Cuando hay concentraciones bajas de ADH , el agua permanece en el conducto colector y se elimina en forma de una orina diluida y abundante.
2.2 Intersticio renal
En la corteza del riñón el espacio intersticial es pequeño y está ocupado por pequeños vasos linfáticos y sanguíneos. En la médula , el intersticio es mayor, aumentando cada vez más a medida que nos acercamos a la papila.
El intersticio está formado por un material acelular laxo y trasnparente a los electrones formado por proteinas y por glucosaminoglucanos, en el que se encuentran diseminadas fibras de colágeno y pequeñas gotas de lípidos. Hay también cierta cantidad de células intersticiales, las cuales tienen contorno irregular y prolongaciones citoplasmáticas pequeñas y estrelladas que se extienden en todas las direcciones de la matriz intersticial.
En el citoplasma contienen mitocondrias, lisosomas, pequeñas gotas de lípidos y fragmentos pequeños de retículo endoplasmático rugoso. No se conoce la función de las células intersticiales, aunque si sabemos la función del intersticio en la homeostasia de los iones y del agua.
2.3 Aparato yuxtaglomerular
El aparato yuxtaglomerular está formado por:
-Células productoras de renina situadas en las paredes de las arterias aferentes y eferentes en el polo vascular del glomérulo
-Células lacis
-Mácula densa del túbulo distal
Células productoras de renina
Se concentran sobre todo en las paredes de la arteriola aferente y en menos cantidad en la eferente. Estas células tienen las características de las células mioepiteliales, con algunos filamentos contráctiles. Contienen también gránulos neuroendocrinos de distintos tamaños y formas aunque se diferencian 2 tipos fundamentales:
-Gránulos de tipo I. Son de forma irregular y contienen cuerpos cristalinos romboidales llamados protogránulos que se cree que son precursores de otros tipos de gránulos.
-Gránulos de tipo II. Son más grandes, esféricos, electrodensos y se cree que corresponden a gránulos de secreción de renina maduros.
Células lacis
Se sitúan en la región triangular limitada por la mácula densa en la base y por las arteriolas aferentes y eferentes en los lados, y la punta stá formada por el mesangio glomerular. Estas células poseen un fino entramado(lacis) de finas prolongaciones entrelazadas, separadas por un material acelular formado por un material semejante al de la membrana basal. Se desconoce la función de las células Lacis.
Mácula densa
Es una zona especializada del túbulo distal en la zona que está en contacto con el hilio vascular del glomérulo. En esta región, las células epiteliales del túbulo distal son más altas y están más apretadas, con los núcleos más próximos a la superficie luminal. No se conoce la función del aparato yuxtaglomerular en función de las concentraciones de iones de sodio y cloro en la luz del túbulo distal.
La renina cataliza la conversión del angiotensinógeno(alfa-2 globulina producida en el hígado) en angiotensina I. Esta es convertida luego es angiotensina II gracias a una enzima convertidora que se sintetiza en el pulmón, la cual a su vez estimula la secreción de aldosterona en la corteza suprarrenal.
La aldosterona es una hormona mineral corticoide que actúa facilitando la reabsorción de los iones de sodio y de agua del fltrado glomerular en el túbulo distal y elimiando potasio, con lo cual aumenta el volumen de sangre y la presión arterial.
3. TRACTO URINARIO INFERIOR
Está compuesto por:
-Sistema colector calicial, en el que vierten la orina, los conductos colectores de Bellini.
-Pelvis renal, en la que vierten la orina, los diversos cálices.
-Uréter, que es un largo tubo mucular que conduce la orina hacia la vejiga urinaria.
-Vehiga urinaria, que el almacén de la orina hasta que hay una cantidad suficiente como para evacuarla.
-Uretra, a través de la cual se expulsa al exterior la orina almacenada en la vejiga.
Estas vías están formadas por tubos huecos con paredes musculares. Con excepción de una parte de la uretra, todas ellas están revestidas por un epitelio especializado que es capaz de soportar el contatco con la orina que contiene sustancias tóxicas, y que se denomina epitelio de transición o urotelio.
El urotelio es un epitelio de múltiples capas(estratificado), que varía de grosor en las diversas zonas del tracto urinario,en los cálices renales su grosor es de 2 o 3 capas celulares, mientras que la vejiga es de 5 o 6 capas. Estas células epiteliales tienen capacidad de distenderse una sobre las otras y aplanarse, de modo que en una vejiga distendida puede parecer que hay solo 2 o 3 capas de células planas y distendidas.
Cuándo no está distendido el urotelio, presenta una capa basal cúbica compacta, unas capas medias de células poligonales y una capa superficial de células columnares bastantealtas, que a menudo son binucleadas. La capa superficial parece estar altamente especializada, presenando la cara luminal de cada célula hendiduras profundas que se adentran en el citoplasma, el cual contiene también vesículas fusiformes revestidas de una membrana celular.
En caso de distensión, las células altas de la capa superficial sobre una membrana basal delgada, poco definida, localizada encima de una capa de tejido de sostén subepitelial denso, formado principalmente por colágeno(lámina propia).
Por debajo de la lámina propia se encuentran las capas de músculo liso responables de las concentraciones peristálticas que hacen descender la orina hacia la vejiga urinaria.
En el urérter hay 2 capas musculares diferenciadas: una capa circular externa y una capa longitudinal interna. Vistas tridimensionalmente , ambas capas musculares presnetan una disposición helicoidal, con una espiral interna suave(la capa longitudinal) y una epsiral externa más acusada(la capa circular).
Se considera que la vejiga tiene capas musculares:
-Una capa interna, en continuidad con la capa longitudinal interna del uréter.
-Capa media, en continuidad con la capa externa del uréter..
-Capa externa adicional, cuyas fibras musuclares tienen una disposición parecida a las de la capa interna, es decir, casi longitudinales.
En el uréter , la orina es impulsada hacia abajo mediante peristaltismo, de forma que no se produce reflujo alguno hacia el riñón. Sin embargo en la vejiga, que es esférica y más grande, cuando se producen las concentraciones musculares durante la micción, la orina podría refluir hacia los uréteres abiertos y dañar el riñón. Este reflujp se evita mediante una válvula fisiológica, que se basta en el trayecto oblicuo que tienen los uréteres en su entrada en la pared posterolateral de la vejiga atravesando su musculatura. Al distenderse y aumentar de tamaño la vejiga, las aberturas de los uréteres se cierran debido a la presión que ejercen los músculos de la pared vesical, y en parte, a la angulación más aguda de los uréteres en su zona de entrada en la vejiga.
En la unión entre la vejiga y la uretra hay un esfínter muscular, que es el esfínter interno de musuclatura lisa y que cuando se relaja permite la micción y cuando se cierra permite que la orina se quede almacenada. Existe también un esfínter externo, de músculo estriado y de control voluntario, que se localiza, alredeor de la porción media de la uretra a su paso por los músculos estriados del suelo de la pelvis.
Uretra
La uretra es el conducto final por el que se expulsa la orina hacia el exterior y que es diferente en la mujer y el varón.
■Uretra femenina
La uretra femenina es corta, de unos 5 m. Sale de la vejiga urinaria y se abre al exterior en el vestíbulo genital, entre el clítoris y el introito vaginal.
Está revestida por un epitelio escamoso estratificado y su lámina propia contiene abundante vascularización y algunas glándulas secretoras de moco.
■Uretra masculina
Tiene una longitud de unos 20 o 25 cm y sirve para 2 finalidades: como conducto final del sistema urinario y también del sistema reproductor masuclino.
Se divide en 3 segmentos:
-Uretra prostática. Empieza en el cuello de la vejiga y atraviesa la próstata, recibiendo la desembocadura de los conductos eyaculadores.
-Uretra membranosa. Mide aproximadamente 1 cm y trascurre a través de los músculos del suelo de la pelvis. Aquí se localiza el esfínter externo, que rodea esta porción de la uretra.
-Uretra peneana. Es la porción distal de la uretra y trascurre a través del cuerpo esponjoso del pene, desembocando al exterior a nivel del meato urinario. Existen pequeñas glándulas mucosas que desembocan en la uretra peneanda.
En su porción proximal está revestida por un epitelio de transición similar al del retso del tracto urinario inferior, pero al llegar a los segmentos membranoso y peneano va perdiendo su carácter urotelial, pasando a ser un epitelio seudoestratificado poco especializado. Finalmente se convierte en un epitelio escamoso estratificado en la porción distal de la uretra peneana, cerca del meato urinario, dónde se fusiona con el epitelio escamoso estratificado del glande del pene.
OBTENCIÓN Y PROCESAMIENTO DEL MATERIAL
La citología urinaria se va a utilizar fundamentalmente para el diagnóstico de procesos tumorales o inflamatorios que afectan a la pelvis renal, uréteres, vejiga o uretra. Los tumores parenquimatoso del riñón y de la próstata suelen ser diagnosticarse por otros métodos.
Para que los resultados obtenidos sean óptimos el el diagnóstico citológico e histológico se requieren 2 condiciones básicas:
-Tomar una muestra representativa de la lesión que se va a estudiar
-Una correcta preparación del material en el laboratorio
El material más idóneo es aquel que contiene un número suficiente de células adecuadamente preserrvadas, para poder realizar el diagnóstico de la lesión preexistente.
El análisis de orina debe de hacerse poco después de la micción, ya que basta una tardanza de un par de horas desde que se emite la muestra, para que proliferen las bacterias contaminantes y para que la orina se alcalinice, con lo cual pueden disolverse los elementos celulares.
La orina puede obtenerse por micción espontánea o por medio de maniobras de instrumentación, como el lavado vesicla, la cateterización y el cepillado. El método más sencillo y el que menos problemas plantea es la obtención por micción espontánea.
Para evitar la aparición de cambios degenerativos en las células, no debe utilizarse la primera orina de la mañana, porque las células han estado sometidas demasiado tiempo al efecto ambiental de la oina.
Se recomienda la recogida de 2 muestras de cada paciente y al menos una de ellas con hidratación previa. El rendimiento diagnóstico en ambas es comparable, aunque la calidad citomórfica y el número de células es mejor en la muestra obtenida mediante hidratación previa.
La orina puede estudiarse en fresco o bien utilizando sustancias para realizar la prefijación. La orina fresca es más adecuada ya que muestra los detalles morfológicos de las células evitando los cambios por artefactos producidos por la prefijación.
El material fresco debe ser remitido al laboratorio a ser posible antes de las 2 horas de su recogia, ya que las células empiezan a deteriorarse desde el momento de su descamación o exfoliación y al ponerse en contacto con la orina vesical.
La prefijación de la orina permite conservar el material varios días o incluso meses sin deterioro importante de las células. El prefijador más utilizado es el alcohol al 50% , pero de todos modos produce picnosis nuclear y disminuye la viscosidad del material, lo que provoca que las células se adhieran con más dificultad al porta.
Una vez obtenido el material, y como la orina es poco celular, se deben realizar técnicas de concentración celular(centrifugado, citocentrifugado o técnicas de filtrado con membranas de tipo nucleopore o millipore) y posteriormente se tiñen con el método de Papanicolau que es el más utilizado.
El estudio al microscopio del material coloreado es importante no solo para el estudio de las células, sinon también para identificar microorganismos además de la coloración con el método de Papanicolaou, se pueden usar otras coloraciones supravitales. Entre estas coloraciones supravitales tenemos:
-Tinción de Sterheimer-Malbin. Es útil para distinguir diversos tipos de células uroteliales.
-Tinción de Sternheimer. Permire reconocer una amplia gama de elementos formes, como células benignas y malignas y diversos tipos de cilindros.
-Tinción con yodo. Sirve para identificar células ricas en glucógeno, que reflejan alteraciones citohormonales en mujeres en edad de procrear.
-Tinción con naranja de acridina. Demuestra con facilidad bacterias, cilindros hialinos y diversos tipos de células.
Análisis de orina
El aspecto normal de la orina recién emitoda es clara, transparente y de color amarillento. El grado de coloración de la orina , de modo que el color es más oscuro si la orina está más concentrada y cuando hay poliuria la orina es más clara.
El análisis de la orina consiste en analizar los componentes celulares, los cristales orgánicos e inorgánicos, determinar la cantidad y tipo de cilindros que contiene el sedimento, bacteriuria..
Los estudios citológicos de la orina se centran basicamente en las alteraciones cuantitativas y cualitativas de las céulas epiteliales exfoliadas de las vías urinarias por debajo de la pelvis, pero las alteraciones patológicas de las nefronas se reconocen también porque se forman diversos tipos de cilindros y por alteraciones citológicas degenerativas de las células tubulares.
■Turbiedad. La orina puede ser turbia por contener materia orgánica, siendo entonces siempre patológica. La turbiedad patológica se debe al abundante contenido de bacterias, gotas de grasa y piocitos. En condiciones fisiológicas los uratos de orina ácida pueden originar turbiedad, mientras que en la orina alcalina la turbiedad se debe al fosfato. Si la orina se deja en el refrigerador, los uratos cristalizan y le dan un aspecto opaco y lechoso.
■Color anormal. El color normal de la orina puede alterarse en diversas situaciones patológicas.
Cuando existe hemorragia en alguna zona del aparato urinario la orina un color rojizo que puede ir desde rosado hasta rojo intenso. Con solo 1 cc de sangre por litro de orina ya se colorea. Si la orina contiene solo hemglobina aparece de color rojo, pero es transparente, sin embargo si hay hematuria la orina aparece roja y turbia.
Muchas veces el cambio de color es debido a algunos medicamentos(sulmaidas) o algunos alimentos.
■Emisión de gas. La neumaturia ocurre durante la micción si hay una fístula entre el intetsino y la vejiga urinaria. Producen neumaturia el carcinoma rectosigmoideo, la diverticulitis y la invasión por bacterias anaeróbicas productoras de gas.
■Olor. En condiciones normales es débil pero cuando la orina se descompone da lugar a un olor fétido, amoniacal, debido al amoniaco que contiene. La ingestión de ciertos alimentos también da un olor especial a la orina(espárragos, ajos)
■pH urinario. En condiciones normales la orina tiene un pH ácido(5,7-5,8) debido a los ácidos fosfórico y sulfúrico procedentes de la descomposición de las proteinas.
■Sedimento urinario. En el sedimento urinario estudiamos cristales, cilindros y células.
A. CRISTALES
Dependiendo de la concentración de la orina, del pH y de la temperatura se produce la cristalización o precipitación de las sustancias en ella disuelta.
La presencia de cristales de fosfato, oxalato cálcico o de uratos no tienen un carácter patológico y se reconocen fácilmente por su forma característica.
A veces el sedimento urinario contiene cristales que no existen en condiciones normales, teniendo entonces un gran valor diagnóstico, como por ejemplo los cristales de cistina que indican cistinuria.
B. CILINDROS
Los cilindros que aparecen en el sedimento urinario son moldes de la luz de los túbulos renales y de los conductos colectores.
En las personas sanas sólo aparecen cilindros hialinos en forma excepcional cuando la orina es muy concentrada y/o ácida, de modo que si aparecen otros tipos de cilindros es un dato importante ya que refleja la existencia de alguna patología del riñón.
Aunque en los análisis rutinarios de orina se identifican diversos tipos de cilindros sin necesidad de teñirlos, conviene conocer sus características a la tinción de Papanicolaou.
Los principales cilindros que se encuentran en la orina son:
■Cilindro hialino o proteinaceo. El clindro hialino puro es un elemento constituido por una sustancia mucoide trasparente, incolora y no refrigente(mucoproteina). Se produce al precipitar las proteinas. Su nº aumenta cuando existe proteinuria. En situación fisiológica normal se puede encontrar en la orina una pequeña cantidad de albúmina no mayor de 100 a 150 mg por día. Se produce la formación de cilindros hialinos en aquellas circunstancias en las que hay una filtración anormal de la albúmina a través de la membrana baal del glomérulo y una alteración de la reabsorción a nivel del epitelio tubular.
■Cilindros epiteliales tubulares. Están constituidos por células epiteliaes descamadas y un poco de matriz proteica. Su aparición sugiere la existencia de patología intrínseca de los túbulos renales(necrosis tubular aguda, nefropatía nefrotóxica..)
■Cilindro leucocitario. Está formado por leucocitos agrupados dentro de una matriz proteica. Cuando aparecen son indicativos de procesos inflamatorios del riñón que originan leucocituria(pielonefritis aguda y glomerulonefritis aguda..)
■Cilindro hemático. Está formado por glóbulos rojos. Se observan cuando aparece hematuria de origen renal( glomerulonefritis hemorrágica, poliarteritis nudosa..)
■Cilindro pigmentario. Está formados por la presencia de mioglobinas, hemoglobina o bilirrubina que provocan la tinción de cilindros hialinos. A veces la melanina y su precursor incoloro, atraviesan el glomérulo cuándo excenden del umbal renal y producen pigamentación de las células epiteliales degeneradas(cilindro melánico).
■Cilindro granuloso. Se forman a partir de células degeneradas o de restos celulares y diversos tipos de sustancias que le sirven de matriz como proteinas y lípidos. Se les divide en granulosos gruesos y finos según la etapa de desintegración de los elementos celulares.
■Cilindros mielomatoso. Se forma por un gran contenido de subunidades de cadena liviana de una proteina conocida como de Bence-Jones, la cual tiene un peso molecular muy bajo y se excreta a través de la membrana basal del glomérulo. Aparecen en el mieloma múltiple, que se asocia con lesión del epitelio tubular.
C. CÉLULAS
La mayor parte de las células presentes en la citología urinaria proceden del epitelio de revestimiento del tracto urológico. El urotelio transicional normal está constituido por 3-7 hileras de células. Las células superficiales son grandes, a veces multinucleadas, y cubren varias células se los estratos inferiores, que son más pequeñas, con un sólo núcleo redondeadas o poriformes.
Una característica de las células urinarias es la variación del tamaño y la forma de las células uroteliales.
Las células más superficiales son poligonales; de tamaño similar a una célula escamosa, y suelen tener un borde convexo que corresponde a la superficie luminal. Las células bien preservadas presentan núcleos ovales o redondos con partículas de cromatina finamente granulares y de distribución pareja. El citoplasma es bastante abundante ; y a veces contiene vacuolas y prolongaciones a modo de cola.
Las células profundas son más pequeñas, redondeadas o poriformes, con núcleos ovales o elípticos y con cromatina finamente granular y pueden tener un pequeño nucleolo. El citoplasma es escaso, fusiforme o con cola.
Además de estas células podemos encontrar células epiteliales provenientes de la uretra que se consideran componentes normales, y en la orina de las mujeres se encuentran también células pavimentosas por contaminación vaginal.
En general, en condiciones normales, no aparecen hematíes en la orina. Si hay hematuria, es und ato importante que nos indica patología renal intrínseca, trastornos hemorrágicos sistemáticos y de enfermedades extrarrenales(neoplasias malignas, glomerulonefritis hemorrágica, traumatismo..).
La presencia de leucocitos es indicativa de un proceso inflamatorio como pielonefritis, uteritis, cistits o uretritis. La importancia de los leucocitos en la orina no está en la cantidad, sino en la forma de presentarse, así si aparecen cilindros leucocitarios significa enfermedad inflamatoria renal intrínseca.
Con relativa frecuencia las células de la orina presentan cambios degenerativos: el núcleo aparece en un principio claro o transparente se transforma en picnótico, el citoplasma muestra vacuolización y a veces granulomaciones eosinófilos.
Un dato importante es que nunca se debe valorar una célula son el núcleo picnótico en el que no se pueda dicermir la estructura de la cromatina.
Normalmente las células de la orina se presentan aisladas, siendo raro que se presenten agrupadas, aunque ocasionalmente lo hacen.
Podemos acabar con este apartado diciendo que las características de las muestras de orina obtenidas por micción espontánea son:
-celularidad escasa
-polimorfimo celular
-grupos celulares ocasionales
-fondo limpio
La citología urinaria obtenida por cateterización o por instrumentación es habitual en el seguimiento de enfermos con neoplasias vesicales , y por tanto el citopatólogo debe estar familiarizado con este tipo de muestras para no cometer errores se diferencia de la anterior por:
-celularidad abundante
-polimorfismo celular más acentuado
-aparecen con frecuencia células superficiales multinucleadas, muy grandes y con citoplasma vacuolado.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL APARATO URINARIO
Las enfermedades del riñón son tan complejas como la propia estructura del órgano, pero su estudio resulta mas fácil clasificándolas en los 4 componentes morfológicos básicos: glomérulos, túbulos , intersticio y vaso sanguíneos.
Las enfermedades glomerulares suelen ser de causa inmunitaria, mientras que las enfermedades tubulares e intersticiales suelen ser de origen tóxico o infeccioso. Como existe interdependencia entre los distintos elementos del riñón, la alteración de uno de ellos acaba afectando secundariamente a los demás. Así pues cualquiera que sea su origen, todas las formas de enfermedad renal crónica tienden a demoler la arquitectura renal, dando lugar a una insuficiencia renal crónica, lo que se conoce como riñón terminal.
Los principales síndromes renales son los siguientes:
-Síndrome nefrítico. Es un síndrome glomerular caracterizado por la aparición repentina de una hematuria macroscópica(hematíes en la orina), proteinuria leve a moderada e hipertensión.
Es la forma de presentación típica de la glomerulonefritis(GN) aguda postestreptocócica.
-Síndrone nefrítico. Se caracteriza por una proteinuria intensa(más de 3,5 g al día), hipoalbuminemia, grandes edemas, hiperlipidemia y lipiduria(lípidos en la orina).
-Hematuria asintomática, proteinuria o una combinación de ambas. Son manifiestacón habitual de las ateraciones glomerulares sutiles o leves.
-Fracaso renal agudo. Presneta oliguria o anuria(ausencia de excreción urinaria), con azotemia. Puede ser debido a una lesión glomerular, intersticial o tubular aguda.
-Insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por síntomas y signos de uremia de larga evolución. Es el estadio final de todas las enfermedades renales crónicas.
-Defectos tubulares renales. Se manifiestan por poliuria, nicturia y trastornos electrolíticos(por ejemplo acidosis metabólica). Se deben a enfermedades que lesionan directamente la estructura tubular o a déficit específico de la función tubular, que puedens er hereditarios o adquiridos.
-Infecciones del aparato urinario. Se caracetrizan por bacteriuria y piuria8bacterias y leucocitos en la orina). Pueden ser asintomáticos o sintomáticas y afectar unicamente al riñón(pielonefritis) o a la vejiga.
-Nefrolefitis o cálculos renales. Se manifiestan por cólicos renales, hematuria y formación recidivante de cálculos.
-Obstrucción urinaria
-Tumores renales
PIELONEFRITIS (PN) E INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA
La pielonefritis es una enfermedad renal que afecta a los túbulos renales, al intersticio y a la pelvis renal, siendo una de las enfermedades más frecuentes en el riñón.
La PN aguda se debe a una infección bacteriana de la vía urinaria. La PN crónica es una enfermedad más compleja en la que la infección de la vía urinaria desempeña un papel prdominante, pero en su patología intervienen también otros factores, como son el reflujo vesicouretral(RVU) y la obstrucción de la vía urinaria.
El término de infección urinario(IU) puede afectar a la vejiga(cistitis), al riñón y sus sistemas colectores(pielonefritis) o a ambos. Aunque las IU son muy frecuentes, conviene recordar que, pueden ser asintomáticas por completo(bacteriuria asintomática) o quedar confinada en la vejiga sin desarrollar infección renal.
No obstante a la IU siempre conlleva el riesgo de extenderse al riñón.
Etiología y patogenia
Los agentes etiológicos que causan más del 85% de las IU son bacilos Gram- que forman parte de la flora habitual intestinal. El más frecuente de todos es la Echerichia Coli, seguido por los Proteus, Klebisiella, Enterobacter, Streptococcus y la prática totalidad de las demás bacterias y hongos.
En casi todos los pacientes con IU , los microorganismos proceden de su propia flora fecal, siendo esta una forma de infección endógena.
Hay 2 vías por las que las bacterias pueden llegar al riñón:
-Vía hemtaógena. A través del torrente sanguíneo
-Vías ascendente. Desde la vía uinaria inferior.
Aunque la vía hematógena es mucho menos frecuente, la pielonefritis aguda se debe a una siembra en los riñones de bacterias procedentes de focos distales durante una septicemia o una endocarditis bacteriana.
La infección ascendente es la causa más frecuente de PN crónica. En el hombre la vejiga y la orina normal son estériles. El primer paso por lo tanto para la IU ascendente es la colonización de la uretra distal y del introito(en la mujer) por bacterias, sobre todo coliformes.
Las infecciones urinarias son mucho más frecuentes en las mujeres, debido a la menor longitud de la uretra feemenina, a una ausencia de propiedades antibacterianas como las del líquido prostático, el traumatismo uretral durante el coito..
En condiciones normales, los gérmenes que penetran en la vejiga son eliminados por el flujo continuo de la micción, sin embargo, cuando existe una obstrucción al vaciamiento incompleto con retención de orina en la vejiga, con lo cual, las bacterias en estas condiciones pueden multiplicarse. Por lo tanto, las IU son especialmente frecuentes en enfermos ncon obstrucción al flujo de la orina, como ocurre en la hipertrofia de próstata, en el caso de tumores o de cálculos.
Aunque la obstrucción es un factor importante en la IU, lo que permite que las bacterias asciendan por el ureter hasta el riñón es la incompetencia del esfínter vesicouretral(RVU). La orina vesical infectada puede ser lanzada hacia la pelvis renal y hacia la profundidad del parénquima renal a través de los orificios abiertos de en los vértices de las papilas.
Durante los sondajes uretrales u otras manipulaciones urinarias se pueden producir fácilmente IU, y d ehecho gran parte de los enfermos sondados en los hospitales acaban teniéndola.
Pielonefritis aguda
Se define como una inflamación suprada del riñón causada por una infección bacteriana, que puede ser ehmatógena y provocada por diseminación septicémica o bien ascendente y asociada a un RVU.
Morfológicamente o anatomopatologicamente se caracteriza por inflamación supurada intersticial parcheada y necrosis tubular. La supuración puede aparecer en forma de abcesos focales independientes que afectan a uno o a ambos riñones o como grandes áreas de supuració en forma de cuña que tienden a unirse.
Al principio hay una infiltración de neutrófilos que se limita al tejido intersticial, sin embargo al poco tiempo la reacción penetra en los túbulos y produce los abcesos típicos que destruyen a los túbulos en ellos englobados.
Normalmente los glomérulos parecen resistir a la infección, pero en las grandes áreas de necrosis también acaban de ser destruidos.
Tras la fase aguda, ocurre la cicatrización. Los neutrófilos son sustituidos por un infiltrado en el que predominan los macrófagos, las células plasmáticas y los linfocitos. Los focos inflamatorios acaban por ser reemplazados por cicatrices, que se ven en la superficie renal como cicatrices fibrosas.
Clínicamente la PN aguda se manifiesta por: presentación brusca , dolor en el ángulo costo-vertebral y signos generales de infección, como son la fiebre y el mal estado general. Suelen existir signos de irritación vesical y uretral como disuria, polaquiria, y tenesmo. En la orina existen leucocitos(piuria), aunque su presencia no sirve para diferenciar si la infección urinaria es alta o baja; sin embargo, la presencia de cilindros de pus si nos indica participación renal, ya que estos se forman en el interior de los túbulos.
Normalmente con un tratamiento antibiótico adecuado la evolución suele ser benigna y los síntomas desaparecen en pocos días.
Pielonefritis crónica
Es una enfermedad renal tubulointersticial crónica en la que la inflamación crónica túbulointersticial y la cicatrización renal van acompañadas de una afectación patológica de los cálices renales y la pelvis.
La PN crónica es una causa importante de enfermedad renal terminal, y muchos de estos enfermos acaban con diálisis o sometidos a trasplantes renales.
La PN crónica puede dividirse en 2 formas: obstructiva y asociada a reflujo crónico.
En la PN crónica obstructiva la causa son las infecciones recidivantes a consecuencia de procesos obstructivos, que dan lugar a inflamación renal con cicatrización. Puede ser bilateral(anomalías congénitas de la uretra) o unilateral(cálculos u obstrucciones unilaterales de los uréteres).
La PN crónica por reflujo ocurre durante la primera infancia como consecuencia de infecciones urinarias superpuestas a un RVU congénito.
Desde el punto de vista anatomopatológico las alteraciones morfológicas se observan mejor en el estudio macroscópico que en el microscópico.
En general, losriñones muestran cicatrices irregulares y asimétricas si la afectación es bilateral. Estas cicatrices corticomedulares son gruesas y separadas y se sitúan sobre unos cálices dilatados, redondeados o deformados. Las cicatrices pueden ser únicas o múltiples y afectar a uno o ambos riñones. Casi siempre se localizan en los polos renales.
Las alyeraciones microscópicas afectan sobre todo al intersticio y a los túbulos que muestran atrofia en unas zonas e hipertrofia en otras. Los túbulos dilatados pueden estar ocupados por cilindros coloides, lo que se conoce como tiroidización.
Clínicamente la PN crónica obstructiva puede tener un cominezo insidoso o manifestarse como una PN aguda con dolor lumbar, fiebre , piuria y bacteriuria.
La PN asociada a reflujo se suele desarrollar lentamente y se acude al médico cuando la enfermedad está bastante evolucionada, con insuficiencia renal, hipertensión arterial o por el descubrimiento de piuria o bacteriuria en una exploración hecha por otros motivos.
Los estudios radiográficos muestran unos riñones retraidos con cicatrices gruesos y redondeamiento o deformidad del sistema calicial.
UROLITIASIS(LITIASIS RENAL, CÁLCULOS RENALES)
Aunque los cálculos pueden aparecer en cualquier zona del aparato urinario, son más frecuentes en el riñón.
Son más frecuentes en los varones , y suelen aparecer entre los 20 y los 30 años. Se sabe que existe una predisposición familiar a padecerlos.
Hay 4 grandes tipos de cálculos:
-Cálculos de calcio(75%). Contienen oxalato cálcico u oxalato mezclado con fosfato cálcico.
-Cálculos triples o de estruvita(15%). Están compuestos por fosfato amónico magnésico.
-Cálculos de ácido úrico(6%).
-Cálculos de cistina(1-2%).
La causa más importante para el desarrollo de los cálculos es el aumento de la concentración urinaria de los componentes de la piedra, de forma que supere el umbral de solubilidad en la orina(supersaturación). Si existe un bajo nivel de orina también se favorece la supersaturación.
Los cálculos de oxalato cálcico se asocian a hipercalcemia e hipercalciuria, a consecuencia de un hiperparatiroidismo, de enfermedades óseas difusas..
Otros sujetos presentan hipercalciuria sin hipercalcemia, causada por diversos factores, como aumento de la absorción intetsinal del calcio, alteraciones de la reabsorción tubular del calcio o hipercalciuria idiopática. En una alta proporción de pacientes con litiasis no se sabe la causa(litiisis idiopática).
La mayor parte de los cálculos de fosfato amónico magnésico se forman tras infecciones bacterianas por bacterias que degradan la urca(proteus, estafilococos) y la convierten en amoniaco, dando una orina alcalina que favorecen la precipitación de sales de fosfato amónico magnésico. Estas sales producen cálculos de gran tamaño, llamados coraliformes o en astas de ciervo.
Los cálculos de ácido úrico son frecuentes en los pacientes con hiperuricemia, como la gota, y en enfermos con leucemia(rápido recambio celular). Sin embargo, en la mitad de estos enfermos no existe hiperuricemia ni aumento de la secreción urinaria de ácido úrico. Parece ser que en estos enfermos hay una tendenca a excretar una orina con pH por debajo de 5,5, en la cual el ácido úrico es insoluble y tiende a precipitar.
Al contrario que los cálculos de calcio, que son radioopacos, los de ácido úrico son transparentes a la radiografía.
Los cálculos de cistina se asocian a un defecto genético del transporte renal de algunos a.a., incluyendo la cistina.
■Morfología
La litiasis es unilateral en alrededor del 80% de los pacientes. Se forman sobre todo en los cálcices renales y la pelvis renal, así como en la vejiga. Los cálculos formados en la pelvis tienden a ser pequeños(2-3 mm), suelen tener contorno liso o adoptar una forma de una masa de espículas irregular y dentada. Es frecuente encontrar muchos cálculos en un mismo riñón. A veces los cálculos presentan una estructura ramificada(cálculos coraliformes), que forman un molde de la pelvis y del sistema calicial.
■Clínica
Los cálculos muchas veces obstruyen el flujo de la orina o producen ulceración y hemorragia en muchos casos sin embargo, su presencia no provoca síntomas ni lesión renal significativa.
En general los cálculos mas pequeños son los más peligrosos, pues pueden pasar al ureter y provocan un dolor denominado cólico, así como la obstrucción ureteral. Los cálculos grandes no pueden penetrar en el uréter , por lo que es más probable que permanezca silentes en la pelvis renal. Muchas veces la primera manifestación de estos cálculos grandes es la hematuria. Los cálculos predisponen también a la infección debido a la obstrucción que provocan.
TUMORES MALIGNOS
El más frecuente de todod es el carcinoma de células renales(hipernefroma o adenocarcinoma). Es más frecuente en personas mayores, entre los 60 y 70 años, predomina en el varón. Su color amarillento y el parecido de sus células a ls de la corteza suprarrenal ha hecho que se les denomine también como hipernefromas. Hoy día se sabe que surgen del epitelio tubular y por lo tanto son adenocarcinomas renales.
El tumor maligno renal más frecuente en la niñez es el nefroblastoma o tumor de Wilmi.
Morfología del carcinoma de células renales
Puede aparecer en cualquier parte del riñón, sin embargo es más frecuente en los polos, sobre todo en el superior. Normalmente son masas unilaterales, solitarias, con forma de masas esféricas y diámetros entre 3 y 15 cm. Están formados por un tejido gris, amarillo o blanco brillante, que distorsiona la arquitectura renal. Presenta grandes áreas de necrosis isquémica opacas y grisaceas, focos de hemorragia y zonas de reblandecimiento. En el parénquima circundante pueden encontrarse pequeños nódulos satélites, que demuestran la agresividad de estso tumores.
A medida qie crecen pueden invadir los cálices, la pelvis, e incluso atravesar las paredes del sistema colector para llegar hasta el uréter. Una de sus características más llamativas es la invasión de la vena renal, creciendo en su interior formando una columna.
Histológicamente los patrones de crecimiento van desde el papilar al sólido. trabecular(en cordón) o tubular(como túbulos). El tipo celular más frecuente es el de células claras(70%), de contorno redondeado o poligonal y citopplasma claro y abundante; pero puede ser también de células granulosas , de citoplasma eosinófilo granuloso.
Clínicamente se caracterizan por una triada de síntomas: dolor costovertebral, masa palpable y hematuria. De las 3 la más fiable es la hematuria, que suele aparecer en un momento u otro en alrededor del 90% de los pacientes. Si la hematuria es microscópica, el tumor se diagnostica cuando alcanza un gran tamaño, y en este momento suele aparecer también fiebre, malestar general, pérdida de peso y debilidad. Como el patrón de crecimiento asintomático es muy frecuente, puede haber alcanzado más de 10 cm cuándo sea diagnosticado.
Tienen tendencia a dar metástasis antes de producir síntomas locales, localizándose sobre todo en pulmones, huesos, ganglios linfáticos regionales, hígado, suprarenales y el encéfalo, por este orden.
Se le denomina los grandes imitadores en medicina, ya que tienden a dar lugar a síndromes paraneoplásicos debido a la producción de diversas hormonas(feminización, masculinización, policitemia hipertensión , sn de Cushing..)
El tratamiento de elección es la nefroctomía.
La citología urinaria puede ser útil cuando se demuestra la presencia de células tumorales en la orina.
Neofroblastoma p tumor de Wilms
Es un tumor grande esférico que al principio se halla delimitado al parénquima renal, pero después se extiende hacia los tejidos circundantes. Muchas veces invade la vena renal y se propaga hacia abajo por el uréter. El tumor es blando al corte, homogeneo y de color marrón grisáceo, con focos ocasionales de hemorragia , formación de quistes y necrosis.
La gran variedad de la histología del tumor depende del grado de diferenciación del componente epitelial embrionario o del componente estromal mesoblástico.
Las células epiteliales son pequeños nefroblastos embrrionarios dispuestos en túbulos curvos o en rosetas. Los elementos mesenquimatosos se diferencian a menudo en músculo liso o estriado, cartílago, hueso, tejido adiposo..
■Clínica
Se manifiesta por una gran masa abdominal, y que puede extenderse hacia la pelvis si es muy grande. Suele paarecer hematuri, dolor abdominal, obstrucción intestinal e hipertensión. Muchos pacientes presentan metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico.
Hoy día la combinación de quimioterapia, radioterapia y cirugía ha conseguido tasas de supervivencia del 90% cuándo se tratan a tiempo.
TUMORES DE LA VEJIGA URINARIA
Las neoplasias de la vejiga a pesar de los avances diagnósticos y de tratamiento , siguen teniendo una elevada morbilidad y mortalidad. De elllso del 95% son de origen urotelial, siendo el resto mesenquimatosos.
Los tumores de la vejiga se clasifican en:
-Benignos: papiloma de células de transición
-Malignos: carcinoma de células de transición grado I
carcinoma de células de transición grado II
carcinoma de células de transición grado III
carcinoma in situ
Aalgunos expertos consideran a los papilomas de células d etransición como carcinomas de células de transición(CCT) de grado I, basándose en que la diferenciación entre ambos, desde los puntos de vista clínico y morfológico es muy difícil.
Papiloma exofítico
Pueden aparecer en cualquier parte de la vejiga.
Morfológicamente se caracteriza porque suelen ser únicos, aunque a veces pueden aparecer lesiones múltiples en localizaciones diversas y distribuidas al azar. Suelen ser estructuras pequeñas(0,5-2 cm), delicadas, blandas y ramificadas. Están conectadas a la mucosa por un tallo delgado. Las papilas digitiformes individuales tienen un núcleo central de tejido fibrovascular., cubierto por células de transición de aspecto normal, de 7 o menos capas de grosor.
El papiloma habitualmente se extirpa por resección transuretral, puesto que solo está unico a la lámina propia. Es frecuente que aparezcan recurrencias, pudiendo ser también benignos, pero a veces presentan irregularidades de las células epiteliales más intensas, suficiente para que se les catalogue de CCT de grado I.
Afortunadamente tanto los papilomas como los CCT de grado I papilares raras veces son invasivas y tienen una tasa de supervivencia del 95% al 98% a los 10 años.
Carcinoma de células de transición
Morfológicamente se describen los siguientes tipos:
-Papilar. Son lesiones polipoides exofíticas unidas a la mucosa por un tallo delgado. Puede existir o no penetración de la membrana basal de la mucosa por células neoplásicas.
-Plano. Crece en forma de engrosamiento a modo de placas de la mucosa sin formar estructuras papilares bien definidas. Pueden ser insitu o más frecuentemente invasivas, y generalmente es mas anapláico que las lesiones papilares.
-Lesiones no invasivas. Engrosamiento de la mucosa por proliferación de células neoplásicas, pero sin pnetración de la membrana basal.
-Invasivo. Penetración de la membrana basal de la mucosa hacia la pared vesical y posiblemente hacia estructuras contiguas.
La clasificación en grado de las neoplasias de células de transición se basa en el grado de atipia de las células cancerosas.
■Grado I. Las células muestran una cierta atipia, pero estan bien diferenciadas y son muy parecidas a las células de transición normlaes. Las mitosis son raras. Hay aumento importante del nº de capas celulares, es decir, mas de 7 capas.
■Grado II. Las células tumorales son aún reconocibles como células transicionales. El nº de capas celulares está aumentado(suelen ser mas de 10) y lo mismo ocurre con el nº de mitosis. Existe una mayor variabilidad en el tamaño, formas y cromaticidad celular.
■Grado III. No se suele reconocer el origen transicional de las células neoplásicas y todos los cambios mencionados están mas agravados que en el grado II. Hay fragmentación de las capas superficiales de células. A veces , las células tienden a aplanarse y las lesiones adoptan un aspecto parecido al carcinoma epidermoide.
Los CCT oscilan desde las lesiones no inavsivas a las invasivas, de las planas a las papilares, y de las bien diferenciadas(grado I) a los cánceres agresivos, muy anaplásicos(grados II y III).
A las lesiones no invasivas se les denomina a menudo superficiales para diferenciarlas del carcinoma"in situ" que se describe a continuación.
El carcinoma in situ se trata de una anomalía de alto grado que afecta a todo el grosor de la mucosa vesical. Suele presentarse en forma de área difusa de enrojecimiento difuso, granularidad o engrosamiento sin producir una masa intraluminal evidente. En algunos casos, los cambios "in situ" afectan a la mayor parte de la superficie vesical y pueden incluso extenderse a los uréteres y a la uretra.
Los tumores agresivos pueden extenderse solo a la pared vesical, pero en los estadios más avanzados invaden la próstata, vesículas seminales, uréteres y retroperitoneo adyacentes, y algunos producen conmunicaciones fistulosas hacia la vagina o recto.
■Epedemiología y patogenia
Es más frecuente en los varones, en naciones industrializadas o en desarrollo y en habitantes urbanos que en rurales. Cerca del 80% de los pacientes están entre los 50 y los 80 años de edad.
Entre los factores que se consideran causa del cáncer de vejiga se citan:
-Exposición industrial a productos químicos, en especial a arilaminas sobre todo la 2-naftilamina y sus componentes relacionados.
-El tabaquismo, es sin duda la causa mas importante dependiendo del nº de paquetes por año y del hábito de fumar. Del 50 al 80% de todos los cánceres de vejiga en los varones se traibuyen al tabaco.
-Las infecciones por Schistosoma haematobium, cuyos huevos son depositados en la vejiga y provocan una respuesta inflamatoria crónica importante, que produce metaplasia scamosa y displasia progresiva y en algunos casos neoplasias.
-La exposición a ciclofosfamida de forma intensa y prolongada(inmunosupresor) , que provoca la aparición de una cistitis hemorrágica, y aumenta el riesgo de cáncer de vejiga casi 10 veces.
-Otras influencias sugeridas, aunque no demostradas son: el consumo excesico de café; el consumo a largo plazo de edulcolorantes sintéticos(sacarina y ciclamatos), y el consumo crónico de alcohol.
■Clínica y pronóstico
Todos los tumores de vejiga producen clasicamente una hemturia indolora que a veces es su única manifestación. En ocasiones, también polaquiuria, micción imperiosa y disuria.
Todos los CCT, cualquiera que sea su grado, tienden a recurrir después de su extirpación y generalmente tiende a ser más anaplásica. Los de grado I recurren en un 60% , mientras que los de grado II lo hacen en un 80-90% pudiendo darse esta recurrencia en un lugar distinto.
El CCT de grado I conllevan una tasa de supervivencia a los 10 años del 98% a pesar del nº de recurrrencias: solo unos pocos progresan a grado III. Sin embargo, solo un 30% de los de grado III sobreviven a los 10 años.
Otros tipos de carcinomas
El carcinoma epidermoide representa del 3 al 7% de los cánceres de vejiga. Suelen aparecer sobre áreas de metaplasia escamosa de la mucosa cervical. Son más frecuentes los CCT con áreas de metaplasia escamosa que los carcinomas epidermoides puros. El nivel de diferenciación puede ir desde los muy diferenciados que producen abundantes perlas queratohialinas, hasta los que no muestran ningún signo de diferenciación escamosa y que son muy anaplásicos.
Aunque más raramente también se pueden encontrar carcinomas de células en sello(muy malignos), adenocarcinomas y adenocarcinomas mixtos.
Tumores mesenquimatosos
Los tumores benignos mesenquimatosos son raros, siendo el más común el leiomioma, que crece con forma oval o redonda, aislados y encapsulados.
Los sarcomas son muy raros y cuando aparecen tienden a crecre en forma de masas grandes(hasta 10 a 15 cm de diámetro), que sobresalen en la luz vesical.
CITOLOGÍA DEL APARATO URINARIO
Los problemas inflamatorios del tracto urológico casi siempre se deben como ya se ha comentado a maniobras de instrumentación o problemas de tipo obstructivo del flujo urinario o a ambos.
En la citología vamos a encontrar un material con hematíes y abundantes células inflamatorias. Existe además un aumento en la descamación de células uroteliales, que pueden aparecer aisladas o en grupos, con cambios degenerativos o reactivos que pueden sugerir malignidad, como son la anisocitosis, la vacuolización citoplasmática y núcleos intensamente picnóticos.
Casi siempre el cuadro es inespecífico desde el punto de vista etiológico. Dentro de los cuadros específicos, ocasionalmente pueden identificarse hongos(sobre todoo cándida albcans) y virus(citomegalovirus y virus herpes).
El virus papiloma se caracteriza desde el punto de vista citológico por la presenca de células aisladas con núcleo aumentado de tamaño, y con una gran inclusión basófila y homogenea intranuclear. Esta inclusión puede ocupar totalmente el núcleo o bien ocupar solo una parte dejando un aro perinuclear similar al del citomegalovirus. Este aspecto de los núcleos(agrandados e hipercromáticos) puede hacer pensar que estas células corresponden a neoplasias, por lo que conviene hacer además de un diagnóstico citológico del virus polioma, comprobaciones ultraestructurales y técnicas de identificación virales.
En el caso de las litiasis, se observan alteraciones similares a las descritas iniclamente, pero más acentuadas , debido al efecto mecánico del cálculo y a los cambios inflamatorios añadidos. Las litiasis son el proceso no tumoral que provoca más falsos diganósticos positivos.
La malacoplaquia es una enfermedad poco frecuente que se describió iniclamente en la vejiga, pero que afecta también a otras localizaciones.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de gran cantidad de histiocitos(macrófagos) en la lámina propia, constituyendo nódulos de color amarillo que se ven con el citoscopio. Algunos de estos histiocitos contienen inclusiones intracitoplasmáticas, de aspecto homogeneo y concéntrico que s denominan cuerpos de Michaelis-Gutmann, y que son PAS y Perl positivos. Este hallazgo es poco frecuente en las muestras de orina ya que la lesión se sitúa por debajo del epitelio pero es posible encontrarlos cuando el epitelio se ulcera.
CAMBIOS CITOLÓGICOS INDUCIDOS POR TRATAMIENTO
Los cambios citológicos producidos por la radiación, la quimioterapia o ambos pueden causar alteraciones celulares difíciles de evaluar.
Las radiaciones pueden provocar los siguientes cambios:
○Intenso aumento del tamaño celular y nuclear
○Vacuolización del citoplasma y en ocasiones del núcleo
○Multinucleación
○Formas anormales
El diagnóstico diferencial entre las células de un tumor persistente y las células con efectos de la radiación puede ser difícil, aunque a favor de esta última los siguientes datos:
○Conservación de la relación núcleo-citoplasma
○Ausencia de un patrón cromatínico anormal
○Falta de transición entre las células atípicas y el resto de la población celular.
La quimioterapia(en especial la ciclofosfamida) produce alteraciones similares a las de la radiación en las células uroteliales. En este caso hay:
○Aumento del tamaño citoplasmáticos, nuclear y a veces variaciones del cociente núcleo-citoplasma
○El núcleo tiene un contorno irregular y es siempre hipercromático
○La cromatina se dispone en gránulos gruesos que se distribuyen de forma regular
CITOLOGÍA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO
El carcinoma de vejiga ha aumentado su frecuencia en los últimos años en la mayoría de los paises industrializados.
Los tumores del urotelio pueden clasificarse en 4 tipos, como ya se ha visto, que son: papiloma, carcinoma de grado I, de grado II y de grado III.
Las 2 primeras lesiones, que se consideran de bajo grado poseen un revestimiento urotelial análogo al epiteluo normal o con desviaciones leves, mientras que los tumores de alto grado(grados II y III) muestran alteraciones citológicas acentuadas. Por lo tanto las células obtenidas a partir de lesiones de bajo gradom consideradas individualmente, carecen de rasgos que nos permitan establecer un diagnóstico citológico fiable. Este tipo de lesiones pueden descamar grupos celulares en mayor cantidad de lo esperado en orinas emitidas espontaneamente. La presencia de grupos uroteliales no atípicos permite pensar en la posibilidad de un tumor de bajo grado.
Hay que tener en cuenta, sin embargo que la presencia de grupos de células uroteliales y de células aisladas con cambios reactivos aparecen también en otras condiciones antes mencionadas(instrumnetación, inflamación y litiasis), y que junto con las lesiones de bajo grado se engloban en una categoría diagnóstica que denominamos GRUPOS UROTELIALES NO ATÍPICOS.
Los tumores de alto grado por el contrario, producen orinas con muchas células con frecuentes grupos y con un fondo inflamatorio o necrótico o de ambos tipos.
A veces es difícil distinguir entre un tumor grado II y III pero se puede decir que el hallazgo, orientan mas hacia un tumor mas agresivo.
En general los criterios citológicos de malignidad en la orina:
○Alteraciones de la relación núcleo-citoplasma
○Patrón claramente irregular de la cromatina
Hay que resaltar la importancia del carcinoma in situ plano en el cual las alteraciones citológicas de malignidad son muy evidentes; con frecuencia de células son monomorfas y con un fondo citológico limpio.
El adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide descaman células en la orina con las mismas características que en otras localizaciones.
Por lo tanto, ante una citología urinaria, tenemos 3 posibilidades de diagnóstico con criterios bien definidos:
A. Citología negativa
-Fondo limpio
-Escasa celularidad
-Grupos celulares ocasionales
B. Grupos uroteliales no atípicos
-Fondo limpio o inflamatorio
-Celularidad abundante
-Grupos celulares no atípicos frecuentes
-Polimorfismo celular
C. Citología positiva
-Células asiladas o en grupo con:
-alteración de la relación núcleo-citoplasma
-patrón anormal de la cromatina
Muchos urólogos diagnostican con facilidad, mediante técnicas endoscópicas, las lesiones papilares de bajo grado, en las que la citología carece de criterios diagnósticos por lo que en muchos centros el diagnóstico citológico de estos tumores no es bien aceptado.
Actualmente se sabe que los tumores vesicales presentan 2 patrones de crecimiento de significado diferente: el papilar y el plano, como vismo anteriormente.
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